聽神經(jīng)鞘瘤患者的圍手術(shù)期護理課件

教學(xué)查房教學(xué)查房目標病史簡介11床：趙蘭英女56歲診斷：右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤住址：蚌埠天平街105號職業(yè)：務(wù)農(nóng)文化程度：小學(xué)病史簡介

病史簡介

?？企w檢：神志清楚，精神尚可，對答切題，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射良好，伸舌居中，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，吞咽反射遲鈍，右耳聽力下降，右面部麻木，左側(cè)正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝脛實驗、指鼻實驗、閉目實驗檢查正常。輔助檢查：頭顱MRI：見右CPA有一短T1長T2信號占位。3*2*2大小，占位效應(yīng)明顯。腫瘤病史簡介

疾病知識介紹：概述病理

臨床表現(xiàn)診斷

治療

疾病知識介紹概述聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤名稱不適宜，應(yīng)稱為聽神經(jīng)鞘瘤。此瘤占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對較長，大多數(shù)在4-5年。疾病知識介紹概述腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭段，少數(shù)發(fā)生于該神經(jīng)的耳蝸部，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。本瘤屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。

病理腫瘤多數(shù)來源于聽神經(jīng)的前庭部分，前庭神經(jīng)分內(nèi)聽道部分（外側(cè)部）長約10mm,橋腦小腦角部分（內(nèi)側(cè)部）15mm，大部分發(fā)生在外側(cè)部。聽神經(jīng)鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形狀和大小根據(jù)腫瘤的生長情況而定，一般在臨床診斷確立后，其體積大多已超過直徑2.5cm以上。腫瘤的實質(zhì)部分色澤灰黃至灰紅色，質(zhì)堅而脆。瘤組織內(nèi)常有大小不等的囊腔，內(nèi)含有淡黃色透明囊液，有時并有纖維蛋白凝塊。疾病知識介紹疾病知識介紹典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序1.病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。2.額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。3.小腦性共濟失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)。4.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等。5.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止。疾病知識介紹臨床表現(xiàn)聽神經(jīng)鞘瘤發(fā)展過程分期1.第一期腫瘤直徑<10mm，僅有聽神經(jīng)受損表現(xiàn)，除耳鳴、聽力減退、頭暈、眩暈和眼球震顫外，別無其它臨床癥狀。2.第二期小型腫瘤，腫瘤直徑1-2cm，除聽神經(jīng)癥狀外出現(xiàn)臨近顱神經(jīng)癥狀，如三叉神經(jīng)和面神經(jīng)癥狀，小腦功能受到影響，但無顱內(nèi)壓增高癥狀。腦脊液化驗蛋白質(zhì)含量輕度增高，內(nèi)聽道擴大。疾病知識介紹臨床表現(xiàn)3.第三期中等型腫瘤，腫瘤直徑2-3cm，除上述癥狀外，有后組顱神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）及腦干癥狀，小腦受損更為明顯，并有不同程度的顱內(nèi)壓增高。腦脊液化驗蛋白質(zhì)含量增高，內(nèi)聽道擴大并有骨質(zhì)吸收。4.第四期大型腫瘤，腫瘤直徑>3cm，病情已發(fā)展到晚期，癥狀已擴大到全腦，阻塞性腦積水表現(xiàn)嚴重，腦干受損已很明顯，有時還可出現(xiàn)對側(cè)顱神經(jīng)受損癥狀。語言障礙和吞咽困難都很明顯，有的甚至出現(xiàn)意識障礙，如淡漠、嗜睡、癡呆，甚至昏迷。并可有角弓反張樣僵直發(fā)作。疾病知識介紹疾病知識介紹診斷病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1.間歇性發(fā)作或進行性加重的耳鳴。2.聽力呈現(xiàn)進行性減退或突然耳聾。3.頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4.外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位、普通放射線檢查等，進一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。疾病知識介紹護理體檢一般檢查顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查一般檢查1.意識GCS評分法2.語言運動性失語感覺性失語命名性失語失讀癥和失寫癥3.失用癥運動性失用癥觀念性失用癥觀念運動性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥附：格拉斯哥昏迷評分(GCS)將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)睜眼語言運動自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言吩咐睜眼3言語錯亂4對疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說出單詞3對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1問題：顱神經(jīng)有多少對？分別是什么?一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷走十一舌下十二副顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)檢查檢查時囑被檢查者閉眼，用手壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)又對粘膜無強烈刺激的被檢查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，試完一側(cè)，再試另一側(cè)。2.視神經(jīng)檢查A:視力檢查分別檢查兩眼遠視力和近視力，可讓病人在一定距離辨認眼前手指數(shù)目.B:視野檢查讓被檢者與檢查者相對面而坐，相距約65-100cm各用手遮住相對的一眼，相對凝視，保持不動，檢查者用手指在兩人等距離的中間，分別自上、下、左、右周邊兩塊移動，如視野正常，兩人均應(yīng)看到移動的手指。顱神經(jīng)檢查C:眼底檢查借用眼底鏡檢查3.動眼、滑車及外展神經(jīng)檢查支配眼外肌運動。檢查方法：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位，檢查者立于右側(cè)，檢查時告知被檢查者頭勿動，一般先查左眼，后查右眼，檢查者伸右臂，豎示指，距離被檢查者眼前約4cm左右，囑被檢查者注視手指按以下順序移動：水平向外-外上-外下-水平向內(nèi)-向上-向下共六個方向，檢查每一個方向時都要從中位開始顱神經(jīng)檢查4.三叉神經(jīng)檢查主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時也要傳導(dǎo)面部肌肉的感覺，檢查運動功能時先觀察下頜有無偏斜，再讓被檢查者做咬合動作，比較兩側(cè)顳肌和咀嚼肌的肌力。5.面神經(jīng)檢查主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺，檢查時先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者作皺眉、皺額、閉目，露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否相等。檢查味覺時，囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水或醋等分次涂于舌前2/3處，讓被檢者表達出所感受的味道，試完一種需漱口再試另一種味道，試完一側(cè)，再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。顱神經(jīng)檢查6.聽神經(jīng)檢查檢查時在一定的距離用手表測試聽力，如被檢者存在耳聾，精確了解應(yīng)作音叉試驗或電測聽檢查。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查支配腭、咽、喉部的肌肉運動，檢查時要注意被檢者有無聲音嘶啞，飲水有無嗆咳表現(xiàn)，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽喉壁，觀察有無惡心反射。顱神經(jīng)檢查8.副神經(jīng)檢查支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動，檢查時觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸，雙肩是否在同一水平上，然后讓被檢者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者用手給予阻力，借此對比兩側(cè)肌力有無減弱麻痹。9.舌下神經(jīng)檢查支配舌肌運動，檢查時，讓被檢者伸舌觀察有無偏斜，有無舌肌萎縮、震顫。運動功能檢查1.姿勢與步態(tài)2.肌營養(yǎng)狀況3.肌力4.肌張力5.共濟運動6.不自主運動問題：肌力分級方法？運動功能檢查肌力分六級，“0”級完全癱瘓，“Ⅰ”級肌肉有收縮，但無肢體活動，“Ⅱ”級肢體可在床面活動，不能抬起，“Ⅲ”級肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級肌力正常。運動功能檢查肌張力1.肌張力亢進觸摸肌肉有堅實感，作被動檢查時阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱觸摸時肌肉松弛，被動運動時肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。運動功能檢查共濟運動1.首先觀察病人的步態(tài)及手的動作的準確性與速度，以及言語是否清楚、流利等。2.作以下試驗，進一步檢查其是否有共濟失調(diào)。指鼻試驗跟膝試驗快速、輪替運動指物試驗Romberg’S(昂伯氏)試驗回擊試驗運動功能檢查指鼻試驗囑病人以食指的指端，從一定的距離處指觸自己的鼻尖，可從不同方向以不同速度進行。如有障礙則表現(xiàn)為動作拙劣、搖晃、急促、不準，甚至根本指不著鼻尖。指物試驗囑病人伸直上肢，用食指去碰檢查者放置其面前的手指或叩診錘，然后閉目繼續(xù)作動作，正常者極易準確做此動作，有前庭疾患時指偏，常常指向目的物的外側(cè)。Romberg’S試驗囑病人站立，雙足并攏，看其睜、閉眼時站立是否平衡。感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對溫度、疼痛和觸摸的感覺。痛覺用針尖以均勻的力量輕刺皮膚，讓病人回答有什么感覺。溫度覺可用裝有冷水（5-10）及熱水（40-45）的兩個試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。觸覺可用棉花捻成細條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道與否接觸的部位。2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運動覺、位置覺、振動覺和深部組織的痛覺等。反射檢查深反射淺反射病理反射

深反射

深反射是肌肉受突然牽引后引起的急速收縮反應(yīng)，反射僅由感覺神經(jīng)元和運動神經(jīng)元直接聯(lián)系而成。一般用叩擊肌腱亦可引起深反射，肌肉收縮反應(yīng)在被牽引的肌肉最明顯。深反射減弱或消失:反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征。深反射的增強是因皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束受損所引起，為上運動神經(jīng)元損害的重要體征。淺反射病理反射指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。１．Babinski征：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向為內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。２．Chaddock征：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。３．Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓。４．Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌。５．Corda征：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松。針對該患者可提出以下護理診斷護理問題護理問題護理問題P3：有外傷的危險----與頭暈、視物模糊有關(guān)I：1.加強巡視，定時觀察病人。2.加強保護措施，活動、外出時有專人陪護。3.保持病房地面干燥、清潔、無水跡、防滑。4.向病人及家屬講解并讓其掌握防止外傷的措施。O：病人未發(fā)生外傷護理問題護理問題P5：清理呼吸道無效-----與患者咳嗽反射障礙有關(guān)I：1.及時有效的吸痰。按時給與翻身、叩背。2.講解咳痰對預(yù)防肺部感染的重要性，教會病人有效的咳痰方法。3.氣管切開的病人應(yīng)嚴格無菌操作，痰液粘稠時，持續(xù)給與氣管內(nèi)滴藥或定時霧化吸入。4.必要時遵醫(yī)囑使用抗菌素。O：病人呼吸道通暢，血氧飽和度>95%護理問題護理問題P7：自我形象紊亂----與面癱、眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.鼓勵病人表達自己的感受，講解通過治療和鍛煉可能取得的效果。2.鼓勵病人表達對疾病的治療進展預(yù)后的真實想法。3.鼓勵家屬支持、協(xié)助病人。鼓勵病人積極參與社交活動、日常生活。O：病人能夠正確認識現(xiàn)存的身體外表的改變。護理問題P8：有營養(yǎng)失調(diào)的危險----與吞咽困難有關(guān)I：1.指導(dǎo)患者少食多餐2.必要時給予鼻飼O：住院期間體重不減輕護理問題P9：潛在的并發(fā)癥：角膜潰瘍-----與眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.保持角膜濕潤，給與油紗條覆蓋。2.遵醫(yī)囑按時給與眼藥水或眼藥膏涂抹。3.可以使用避光眼鏡遮蓋眼睛。4.加強巡視病房。監(jiān)測角膜感染的跡象與癥狀。O：病人住院間未發(fā)生角膜潰瘍。心理護理

1嚴密監(jiān)測病情變化2呼吸道護理3引流管護理5飲食護理6眼部護理

7腦脊液漏護理

8上消化道出血9做好基礎(chǔ)護理每2小時翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿