護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程講課教案

不良事件報(bào)告制度及流程定義

指在護(hù)理過(guò)程中，未預(yù)料或不希望發(fā)生的事件，即在住院期間由于護(hù)理不周，直接或間接導(dǎo)致患者受到傷害甚至死亡事件，通暢稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。

2）未執(zhí)行操作規(guī)程：如消毒不嚴(yán)導(dǎo)致的感染等等。3）業(yè)務(wù)生疏：如注射部位不當(dāng)導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷等等。4）極少部分人玩忽職守。我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理現(xiàn)狀差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié)。對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理方法的改進(jìn)改革傳統(tǒng)文化，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人的處罰，建立有效的病人安全事件通報(bào)系統(tǒng)是護(hù)理差錯(cuò)事故管理改革的方向。改進(jìn)安全管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)安全管理要將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到過(guò)程管理。制定有效的管理方法并實(shí)施。不能以差錯(cuò)報(bào)告的次數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)病房安全管理的水平。登記制度建立護(hù)理不良事件登記本填寫(xiě)、登記《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，建立院內(nèi)不良事件監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系登記內(nèi)容：經(jīng)過(guò)、分析原因，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件調(diào)查研究、討論，責(zé)任確認(rèn)，改進(jìn)及方案落實(shí)，效果評(píng)價(jià)相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品器械妥善保存12

一般不良事件：當(dāng)事人口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，采取措施，24-48H填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部及總值班，積極采取措施，當(dāng)事人在6H內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

處置與報(bào)告34結(jié)果分析：不良事件上報(bào)后，護(hù)理部組織相關(guān)人員定期對(duì)上報(bào)的案例進(jìn)行談話、分析討論，制定整改措施，組織學(xué)習(xí)。發(fā)生不良事件的科室及個(gè)人，如有隱瞞，護(hù)理部視情節(jié)輕重予以處理。5獎(jiǎng)勵(lì)措施：主動(dòng)上報(bào)的個(gè)人，科室質(zhì)檢予以加分，主動(dòng)上報(bào)的科室，護(hù)理部質(zhì)檢予以加分，科護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)予以加分。護(hù)理差錯(cuò)事故的預(yù)防措施1）加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。了解護(hù)理人員的思想狀況，有的放矢的進(jìn)行幫助和教育，把預(yù)防差錯(cuò)事故的思想工作落到實(shí)處。2）抓好專業(yè)訓(xùn)練，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，要加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，全體護(hù)理人員都應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。3）落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化，操作程序化。4）抓好易發(fā)生差錯(cuò)事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故的薄弱點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：①人員方面：新護(hù)士；有思想問(wèn)題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員；②時(shí)間方面：快下班時(shí)；節(jié)假日；收容多，特別是重病人多時(shí)；搶救工作緊張時(shí)；新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士多時(shí)；人員不團(tuán)結(jié)時(shí)等等。護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)提醒或采取必要措施，以