急性中毒診斷講義資料

急性中毒

ACUTEPOISIONING中毒

定義:某些物質(zhì)通過(guò)一定途徑進(jìn)入人體，達(dá)到一定劑量并產(chǎn)生不良后果甚至危及生命

病因:職業(yè)性中毒生活性中毒（用藥過(guò)量、生活環(huán)境被毒物污染、自殺、他殺、吸毒）

急性中毒治療原則：1.立即停止毒物接觸2.盡快清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物3.及時(shí)使用有效的解毒劑4.積極對(duì)癥支持，預(yù)防并發(fā)癥尚未吸收毒物：

吸入中毒：搬離中毒場(chǎng)所經(jīng)皮膚中毒：立即移離中毒場(chǎng)所外，脫去污染衣服，清水洗凈皮膚經(jīng)口中毒：洗胃、催吐、導(dǎo)瀉或活性碳吸附、灌腸局部灼傷：用大量清水沖洗，至少5分鐘

已進(jìn)入體內(nèi)毒物：

補(bǔ)液、利尿、透析、血液灌流、血漿置換、高壓氧解毒劑：亞硝酸鹽——美蘭有機(jī)磷農(nóng)藥——阿托品、解磷定鉛中毒——依地酸二鈉阿片類(lèi)——納洛酮苯二氮卓類(lèi)——氟馬西尼蛇毒——抗蛇毒血清氰化物——亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

中毒原因：生產(chǎn)性、使用性、生活性（誤服、自服、飲用被污染的水源和食物）中毒途徑；皮膚、消化道、呼吸道中毒機(jī)制：1.產(chǎn)生磷?；憠A酯酶，Ach積聚2.直接作用于Ach受體臨床表現(xiàn)：1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)：

吐、瀉、出汗、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增多、肺水腫2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)：肌纖維顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、呼吸肌麻痹3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、中樞性呼吸衰竭

特點(diǎn)：遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?-3W）：感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)型（下肢癱瘓、萎縮）中間綜合征（24-96H）：

肌無(wú)力、呼吸肌麻痹有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)輕度：M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70-50％中度：M加N樣癥狀，膽堿酯酶活力50-30％重度：M+N，昏迷，嚴(yán)重呼吸困難，驚厥，膽堿酯酶活力＜30％

實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶活性測(cè)定呼出氣、嘔吐物、有機(jī)磷濃度測(cè)定尿中有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物測(cè)定診斷接觸史臨床表現(xiàn)蒜味針尖樣瞳孔皮膚濕肌顫意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查

治療：清除毒物：皮膚（毛發(fā)、指甲）、消化道解毒藥：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)1.阿托品：清除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，興奮呼吸中樞2.膽堿酯酶復(fù)活劑：清除和減輕煙堿樣癥狀

對(duì)癥支持：呼吸道通暢，防止肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，防止感染阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快、肺部濕羅音消失

一氧化碳中毒

短期內(nèi)吸入大量一氧化碳造成腦和全身組織

缺氧，最終腦水腫和中毒性腦病

病因：生活性和生產(chǎn)性病機(jī)：形成COHb病情判斷：

輕中重意識(shí)障礙模糊昏迷深昏迷，植物狀態(tài)COHb

10%-20%30%-40%＞50%預(yù)后脫離環(huán)境氧氧療可恢復(fù)正常幸存者不同療癥狀消失且無(wú)明顯并發(fā)癥程度后遺癥

特點(diǎn)：遲發(fā)性腦?。?-60D“假愈期”后）精神意識(shí)障礙：癡呆、木僵、譫妄椎體外系：帕金森綜合征椎體系：偏癱局灶性功能障礙：失語(yǔ)、失明、繼發(fā)性癲癇周?chē)窠?jīng)炎：顱神經(jīng)麻痹，皮膚感覺(jué)障礙原因：缺氧、腦血管循環(huán)障礙，致壞死、脫髓鞘診斷：接觸史（煤礦、瓦斯爆炸，家用煤氣、汽車(chē)廢氣）急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害癥狀、體征COHb＞10%昏迷的鑒別診斷

急救：1.脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)2.吸氧（面罩、高壓氧）3.CPR4.其他：防止腦水腫，對(duì)癥支持治療鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥中毒

分類(lèi)：苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)、非巴比妥非二氮卓類(lèi)（水合氯醛）、吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪）。都為脂溶性，易過(guò)血腦屏障。臨床表現(xiàn)：巴比妥、安定類(lèi)：昏迷、血壓下降、呼吸抑制吩噻嗪類(lèi)：興奮躁動(dòng)—昏迷，腸蠕動(dòng)減慢，心動(dòng)過(guò)速，體溫升高，血壓下降，癲癇樣發(fā)作，心律失常甚至心搏停止戒斷綜合征：大于治療量5倍*1M以上

診斷與鑒別診斷服藥史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)昏迷的鑒別診斷

治療：清除毒物：洗胃、活性炭吸附、灌腸、血液凈化解毒拮抗劑：安定類(lèi)：氟馬西尼巴比妥、吩噻嗪類(lèi)：無(wú)對(duì)癥、臟器功能支持阿片類(lèi)藥物中毒嗎啡：大部分在肝內(nèi)代謝，24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎排出作用：抑制大腦高級(jí)中樞，抑制呼吸中樞；減低腸蠕動(dòng)；提高支氣管、膽管、輸尿管平滑肌張力；抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，血壓下降，心率減慢；抑制免疫；興奮催吐化學(xué)感受器阿片類(lèi)藥物中毒臨床表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制診斷：吸毒史、臨床表現(xiàn)及毒物檢測(cè)治療：1.減少毒物吸收：中毒較久的口服患者仍應(yīng)洗胃并導(dǎo)瀉、灌腸止血帶扎緊注射部位上方，局部冷敷2.解毒劑：納洛酮肌肉注射或靜脈推注3.對(duì)癥支持：興奮呼吸：吸氧、阿托品、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)(PEEP)淹溺(Drowing)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)淡水淹溺：1.水進(jìn)入呼吸道影響通氣和氣體交換導(dǎo)致全身嚴(yán)重缺氧2.水進(jìn)入血液循環(huán)，引起高容量、低鈉、低氯血癥和低蛋白血癥3.紅細(xì)胞破裂，血管內(nèi)溶血導(dǎo)致高鉀血癥及急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

海水淹溺（含3.5%氯化鈉、大量鈣鹽、鎂鹽）1.海水進(jìn)入呼吸道后，損傷肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，大量蛋白質(zhì)、水分向肺泡腔內(nèi)、肺間質(zhì)滲出，導(dǎo)致肺水腫及低血容量2.高鈣：心率減慢，心律失常3.高鎂：抑制中樞和周?chē)窠?jīng)，血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降治療：

1.通暢呼吸道2.CPR3.復(fù)溫4.防治感染，保護(hù)重要器官功能中暑(Heatillness)

中暑分級(jí)：先兆中暑：頭痛、頭暈、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、體溫正常或略高輕癥中暑：面色潮紅、大量出汗、脈搏增快、體溫升高大于38.5℃重癥中暑：熱射病、熱痙攣、熱衰竭中暑病因：高溫、濕度升高、通風(fēng)不良中暑誘因：生理：疲勞、肥胖、年齡、飲酒病理：甲亢、糖尿病、心血管疾病、藥物（膽堿能）、廣泛皮膚損害

臨床表現(xiàn)：熱痙攣：大量出汗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)四肢肌肉、腹壁肌肉、胃腸道平滑肌痙攣疼痛熱衰竭：循環(huán)容量不足表現(xiàn)熱射?。焊邿?、無(wú)汗、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者休克、MODS

診斷與鑒別診斷：熱射病與昏迷的鑒別熱衰竭與低血糖及其他致容量不足的疾病鑒別熱痙攣與急腹癥鑒別治療：

降溫療法：目標(biāo)：一小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降到38-38.5℃物理降溫：27℃水浸浴，15℃涼水擦浴，冰鹽水洗胃或灌腸，放置冰袋，通風(fēng)低溫環(huán)境

藥物降溫：氯丙嗪25-50mg+500ml液體靜滴1-2小時(shí)，DX10mg靜推

對(duì)癥治療：吸氧，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，保護(hù)重要器官功能

預(yù)防：

了解中暑的防治知識(shí)，改善勞動(dòng)和居住條件，調(diào)整作息時(shí)間，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，尤其是高危人群，喝含鹽0.3%的清涼飲料病案病史:男22歲,高溫下急行軍中突然暈倒送入院.病程中EP樣抽搐一次.查體：T39.5℃,BP102/58mmHg,R25次/分,皮膚熱,神不清,心肺腹（-）,四肢肌力Ⅴ,肌張力↑,病理反射陰性.Lab:wbc19100,Hb17.9,PLT17.1,ALT、AST↑CK↑,BUN13.93,Cr416,K2.29,Na155,Cl115.2.診斷______,予相應(yīng)治療,病情繼續(xù)惡化,2天后尿量500Ml,Cr416μmol/L,Bun15mmol/L,考慮_____予床旁血濾,5天后突然呼吸暫停,診斷____予呼吸機(jī)輔助呼吸,患持續(xù)低血壓,搶救無(wú)效死亡.病案3例患者因感四肢無(wú)力,全身不適,出汗,頭暈,上腹悶痛,惡心,嘔吐于2000年7.21中午入院.查體:神尚清萎,全身衣服潮濕,BPPR基本正常.心肺腹檢查(-),醫(yī)師認(rèn)為酷暑季節(jié),在果園里勞動(dòng)出汗多,液體補(bǔ)充少,擬診中暑,予補(bǔ)液,2小時(shí)后病情加重.病案再次詢(xún)問(wèn)病史,患者在果園中用手搖噴霧器噴灑毒性很強(qiáng)的有機(jī)磷農(nóng)藥多菌靈已3天,進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)頭發(fā)衣服上聞及大蒜味,瞳孔縮小,膽堿脂酶70%-80%,診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,經(jīng)相應(yīng)治療后3天痊愈出院

電擊傷(electricalinjury)電流通過(guò)人體引起組織損傷、功能障礙甚至發(fā)生死亡臨床表現(xiàn)：

全身：痛性肌肉收縮意識(shí)、心跳、呼吸驟停心律失常低容量性休克急性腎衰局部：組織灼燒傷前臂腔隙綜合征骨折、脫位后遺癥：聽(tīng)力、視力減退及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(偏癱失語(yǔ)人格改變進(jìn)行性肌萎縮）

治療：急救：即刻切斷電源，使用絕緣物體使患者與電源斷開(kāi)，心跳呼吸驟停者即行CPR內(nèi)科:心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防處理心律失常，補(bǔ)液，堿化尿液，使用甘露醇，必要時(shí)血透外科：組織壞死：清創(chuàng)，并預(yù)防使用破傷風(fēng)抗毒素骨折、關(guān)節(jié)脫位：復(fù)位、固定前臂腔隙綜合征：減壓術(shù)注意深部組織損傷情況(內(nèi)臟)高空觸電下跌者，需全身體檢雷擊特點(diǎn):閃電是一個(gè)巨大的電弧，具有5000～200000A電流及數(shù)百萬(wàn)V電壓?jiǎn)未坞姄魰r(shí)間僅0.01s，重復(fù)電擊為0.01s至0.1s具有極高的熱度及爆炸力通常使心跳停搏，隨之可能恢復(fù)正常心搏節(jié)律呼吸停止的時(shí)間則長(zhǎng)而持續(xù)神經(jīng)