2023妊娠期糖尿病篩查的方法及評價

2023妊娠期糖尿病篩查的方法及評價

【摘要】妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是影響

妊娠結局的主要危險因素之一，與母兒近、遠期不良妊娠結局密切相關。

近年來，隨著人們生活水平的提升和飲食習慣的改變,GDM的發(fā)病率呈

現逐年增長的趨勢，且越來越年輕化，及時篩查并給予有效的干預與治療

措施是降低GDM發(fā)病率及減少妊娠期相關并發(fā)癥的關鍵。本文就不同的

GDM的篩查策略進行綜合分析，為改善母嬰結局提供選擇。

【關鍵詞】糖尿病，妊娠；篩查；方法；評價；妊娠結局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期間首

次發(fā)現或發(fā)生的糖代謝異常疾病，可導致子癇前期、高膽紅素血癥、早產、

巨大兒以及胎兒生長受限等多種不良妊娠結局，并增加患者及其子女遠期

肥胖或2型糖尿病的發(fā)生風險,嚴重威脅母兒健康［1-2L

目前多認為GDM是由妊娠期葡萄糖需求量增加、胰島素抵抗或胰島素分

泌相對不足所引起［3L

隨著人們生活水平的提升和飲食習慣的改變，我國GDM發(fā)生率已高達

17.5%,且仍有上升的趨勢［41

加強孕婦GDM篩查并根據篩查結果給予針對性干預和治療，對改善妊娠

結局、減輕家庭及社會負擔至關重要。

本文就GDM篩查對象、時機、方法以及效益進行相關闡述，旨在對臨床

篩查與診療思路進行梳理。

一、篩查策略

01、篩查對象

GDM的篩查對象主要分為兩類：

所有妊娠婦女；

存在高危因素,如高齡、妊娠期間體重增長過多或B胖、多胎妊娠、家族

性糖尿病病史、既往妊娠GDM史以及其他不良分娩史等的妊娠期婦女［5L

針對上述兩類篩查對象的策略各有利弊，若對所有孕婦進行GDM篩查會

出現醫(yī)療資源浪費問題，而僅僅篩查高危妊娠婦女又存在疾病漏診現象。

盡管如此，還是應盡可能對所有孕婦開展GDM風險評估和篩查。在條件

不允詫的地區(qū)，篩查范圍可適當縮小至高危孕婦，但同時也要要求醫(yī)護人

員隨時關注所有孕婦的體質和狀態(tài)，以便及時發(fā)現和治療出現血糖異常的

妊娠婦女。

美國婦產科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetriciansand

Gynecologists,ACOG)指南指出，對所有孕婦進行GDM篩查是必要

的，可降低后期2型糖尿病的經濟負擔［6L

2.篩查時間

目前,GDM篩查的標準時間采用妊娠24-28周。有學者指出,該方法

存在檢測時間滯后的局限性，在此時間段篩查出的GDM孕婦可能已經出

現體重過度增加、巨大兒等并發(fā)癥，后續(xù)治療措戰(zhàn)果有限［7L

然而美國預防服務工作縝USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)

的一項隊列研究系統(tǒng)分析了GDM篩查性試驗的準確度以及孕24周之前

或之后篩查與治療的益處和危害，結果發(fā)現，有良好的證據支持在孕24

周后進行孕婦GDM普遍性篩查，但無證據支持在妊娠更早時進行普遍性

篩查［8］

另一項對多中心隨機試驗資料的二次分析顯示，對于孕24~30+6周的輕

度GDM患者，較早期與較晚期診治對其妊娠結局影響的差異并無統(tǒng)計學

意義［9-10］

雖然尚未證實在妊娠早期進行GDM篩查的必要性，但若高度懷疑妊娠女

性有未得到診斷的2型糖尿病或相應的高危因素如體重指教bodymass

indexzBMI)>30kg/m2.既往GDM史或已知糖代謝異常、多囊卵巢

綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)病史等，可在首次產前

檢查時就開展糖尿病相關檢查［6L

若未進行早期篩查或早期篩查呈陰性，則需在孕24?28周時進行GDM

的普遍性篩查［8,11L

3.篩查方法

GDM的篩查方法主要有〃一步法〃和〃兩步法"，但對使用哪種方法更為合理

仍未達成共識。

篩查通常分兩步進行(兩步法)，先通過50g葡萄糖負荷試驗(glucose

challengetest,GCT)識別GDM發(fā)病風險較高的個體，然后再對篩查結

果陽性的孕婦進行診斷性試驗，即100g口服葡萄糖耐量試驗(。間

glucosetolerancetest,OGTT\

"一步法”則是基于高血糖與不良妊娠結局(HAPO)的研究數據，省略了

篩查性試驗并簡化了診斷性試驗僅進行75g葡萄糖2小時OGT7I121

2011年我國衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標準及《妊娠合并糖尿病診治指南

(2014)》均采納國樂糖尿病與妊娠研究組(TheInternational

AssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）標

準，用〃一步法〃診斷。

而對于醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的孕婦，則建議孕24-28周首先查空腹血糖

(fastingplasmaglucose,FPG)若FPG<4.4mmol/L,暫時不行OGTT;

若4.44FPG<5.1mmol/L應盡早行75gOGTT若FPGN5.1mmol/L,

則可直接診斷GDM[13；

二、篩查性與診斷性試驗方法

01、50g葡萄糖1h血糖篩查

50g葡萄糖1h血糖篩查試驗又稱GCT或GL[glucoseloadingtest),

即在不考慮距離孕婦末次進餐時間的情況下，隨機給予50g口服葡萄糖

負荷(溶于200ml水中，5min內喝完)，并在1h后測定血漿葡萄糖水

平，血糖值27.8mmol/L為糖篩杳異常，需進一步行OGTT。

GCT的陽性預測值在不同篩查情況下存在差異，具體取決于被檢人群的

GDM患病率和診斷GDM的OGTT標準。

Carpenter和Coustan[14]研究發(fā)現，若GCT篩查顯示血漿葡萄糖>

10.1mmol/L,貝！JGDM的發(fā)生概率>95%。

其他研究報道，篩查顯示血糖211.1mmol/L時對于異常OGTT的陽性預

測值為47%~54%、79%及69%~80%[15-171

雖然GCT篩查無需被檢者作空腹準備，且費用較低，更容易為孕婦所接

受，但其敏感性較低，相較于〃一步法"會漏診大約25%,因此并不建議作

為常規(guī)GDM篩查方法[18]

02、100g葡萄糖3小時OGTT

GCT篩查陽性的孕婦均需進行第二步的診斷性試驗，即100g葡萄糖3

小時OGTT。

孕婦在禁食至少8h后先空腹抽血，然后將100g葡萄糖溶入200ml水

中于5min內喝完,之后分別于1、2、3h取靜脈血測定血糖值。

空腹、餐后1、2及3h的血糖應分別低于5.3、10.0、8.6和7.8mmol/L,

任意兩項血糖值高于閾值可診斷為GDM,用于界定該檢測中血糖升高的

閾值由美國國家糖尿病數據組(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)

提出[61

然而,2016年一篇納入25項研究的薈萃分析發(fā)現，與3小時100g葡

萄糖OGTT顯示2項異常值的妊娠女性類似顯示1項異常值的女性GDM

的風險也增加［19L

因此，2017年ACOG關于GDM的實踐公告指出，雖然該檢測方法要求

必須達到或超過至少2項血糖閾值，但部分臨床醫(yī)師仍可根據1項結果升

高來作出診斷［61

03、75g葡萄糖2小后OGTT

75g葡萄糖2小時OGTT試驗是讓孕婦在禁食至少8h后先抽取空腹血，

然后將75g葡萄糖溶入300ml水中于5min內喝完，測定1h、2h的

血糖值，空腹及餐后1h、2h的血糖應分別低于5.1、10.0和8.5mmol/L,

任意一項血糖值達到或超過上述標準即可診斷為GDM,該檢測方法中的

血糖閾值由IADPSG根據HAPO研究報告的結局數據提出［12L

對于經IADPSG標港診斷為GDM的女性，尚無證據表明相關治療會對其

妊娠結局產生影響。

但一項隨機試驗表明，對于符合類似GDM標準的女性，與不治療相比,

治療后子癇前期和巨大兒等不良結局的發(fā)生概率降低［201

與同為診斷性試驗的100g葡萄糖3小時OGTT相比，75g葡萄糖2小

時OGTT更方便，孕婦耐受性更好，且其僅需1項血糖值升高即可界定為

陽性，對識別有不良結局(如妊娠期高血壓、子癇前期以及巨大兒等)風

險的妊娠敏感性也更高，是一種普遍用于診斷GDM和非妊娠個體糖尿病

的實用方法［21-22］

三、其他篩查方式

1.連續(xù)血糖監(jiān)測

連續(xù)血糖監(jiān)測(continuousglucosemonitoring,CGM)是指定期測定

隨機空腹血糖和餐后2h血糖，可反映被檢者的血糖變化狀況，對于不能

耐受口服葡萄糖負荷的GDM高危孕婦來說是一種較好的選擇,尤其適合

與Roux-en-Y胃旁路術后發(fā)生傾倒綜合征的孕婦［23L

CGM可有效利用實時的血糖數據，及時對有急劇血糖波動或存在高、低

血糖極值的患者進行干預［24-25L

然而,CGM不能發(fā)現所有的GDM病例,只能識別出可能需要干預高血

糖的GDM病例。

關于CGM對GDM篩查及妊娠結局改善有效性的隨機試驗證據仍然缺乏,

需要進一步多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究。

2.空腹血糖或糖化血紅蛋白

測定FPG具有良好的依從性，孕24周前FPG<4.7mmol/L能有效識別

出無GDM的女性［26-27］，但是妊娠期間，激素水平的變化會導致生理

性的胰島素抵抗狀態(tài)，采用FPG對GDM進行篩查的特異度與敏感度均偏

低［28-29L

Sacks等［30］采用FPG對5557例孕婦進行首次產檢，發(fā)現其血糖值在

5.6~6.9mmol/L區(qū)間時仍需進一步行OGTT檢查，可見在篩查過程中僅

選用FPG方法并不值得推薦。

此外，糖化血紅蛋白（HbA1c）作為臨床常見的血糖監(jiān)測指標，能為孕婦

較長一段時間內的血糖狀況提供重要參考依據［311

然而，受孕婦營養(yǎng)情況、貧血及妊娠期生理性水腫等眾多因素的影響，

HbA1c水平與GDM發(fā)生風險之間并無明確規(guī)律且未發(fā)現對GDM篩查

既有高敏感度，又有高特異度的合適HbA1c閾值，因此亦不適用于常規(guī)

篩查GDM［32-331

3.改良糖耐量試驗

對于GCT和OGTT所用的高濃度高滲性葡萄糖溶液可引起胃部刺激、排

空延緩和胃腸道滲透失衡，從而導致部分被檢者出現惡心和嘔吐等問題,

有學者提出了嘗試用耐受性更好的高滲性葡萄糖冰飲，或通過靜脈給予葡

萄糖耐量試驗作為替代方法［34-35L

這兩種篩查方法雖然對少數孕婦奏效但似乎敏感度更低且尚未與OGTT

結果或妊娠結局進行充分的比較驗證，其篩查結果也未受到美國糖尿病協(xié)

會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)或ACOG的支持。

四、妊娠早期篩查

近年來，由于育齡女性的肥胖率不斷增加以及缺乏常規(guī)的妊娠早期葡萄糖

篩查，患2型糖尿病但未被識別和診斷的女性患者越來越多。

據估計，美國18~44歲的女性中約有30%存在已確診或尚未診斷的糖代

謝異常，如2型糖尿病、空腹血糖異常和(或)糖耐量受損等［361

另外有研究表明，孕早期有高血糖的女性娩出先天異常兒的風險增加，并

可能存在未被識別的糖尿病并發(fā)癥，如腎臟和視網摸病變等［37-38L如

若能及早發(fā)現這些問題，則可能受益于妊娠前糖尿病女性所采用的診斷及

治療的干預。

對于初次產檢時是否檢測未診斷的既存糖尿病,IADPSG指出，應根據該

人群葡萄糖代謝異常的基礎發(fā)生率及當地情況具體決定［391

ADA和ACOG則建議對有危險因素的女性在妊娠早期檢查是否有未被診

斷的2型糖尿病［4,11］

然而，2014年USPSTF指南表明，對于孕24周前篩查無癥狀妊娠女性是

否有葡萄糖代謝異常這一做法，現有證據還不足以評估其利弊權衡情況

［81

另一方面,包括世界衛(wèi)生組織、IADPSG以及ADA在內的多個組織均已

同意將首次產檢時符合糖尿病標準的女性診斷為"顯性"糖尿病，但具體在

何孕齡時診斷為顯性糖尿病或GDM尚無統(tǒng)一定論。

五、不同篩查策略與妊娠結局

臨床證據表明GDM與一系列不良妊娠結局相關，包括子癇前期、剖宮產

率、巨大J肝口圍產兒死亡率等［2,40-411

隨著孕婦血糖水平升高,這些不良妊娠結局的風險也相應增加，目這種相

關性是連續(xù)性的［121

采用〃一步法"IADPSG標準篩查的妊娠婦女,其GDM發(fā)病率較高，而早

產、剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒重癥監(jiān)護室入住率等不良事

件的發(fā)生風險較采用“兩步法"標準篩直的婦女低［21,42-43L

此外，"一步法〃還能發(fā)現一些輕癥GDM病患，Caissutti等［22］納入分

析了8項回顧性隊列研究的數據后發(fā)現，符合〃一步法"IADPSG標準但未

達到“兩步法"標準的孕婦比正常血壓妊娠婦女發(fā)生不良妊娠結局(如妊娠

高血壓、先兆子癇和大于胎齡兒)的風險仍然顯著增加，表明"一步法〃發(fā)

現輕度GDM孕婦不良妊娠結局的能力高于〃兩步法〃。

綜上所述，對GDM篩查策略的研究從未停止，使用的標準比較靈活，爭

議也一直存在。GDM屬于高危妊娠，可對孕婦自身和后代造成嚴重健康

威脅和醫(yī)療負擔，其預防優(yōu)于治療。開展全面普及的GDM篩查能夠有助

于落實孕期管理，并盡早采取有效且合理的干預或治療措施，從而減少

GDM的發(fā)生和降低嚴重圍產期并發(fā)癥的風險，改善妊娠結局。雖然當前

國際上對GDM篩查仍未有一個統(tǒng)一的標準，但已有許多學者對該領域展

開了深入的研究。相信在不久的將來，新的靈敏窗口分辨率更高的GDM

篩查標志物的開發(fā)，能夠滿足臨床對GDM篩查效率和診斷精度的需求。

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