醫(yī)學(xué)米開民經(jīng)驗治療專題課件

米開民經(jīng)驗治療某女，17歲，因乏力伴皮膚出血一月于2012年3月20日就診收入院。查體：貧血貌，雙下肢皮膚散在出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，肝脾未及。

血象示：WBC1.9x109/L,HB58g/L,PLT11x109/L

骨髓象：油滴（+),粒系增生尚可，紅系增生低下，全片巨核1只。血片未見幼紅細(xì)胞。

病理(骨髓活檢）：骨髓增生不均一，部分區(qū)域增生極度低下，少部分區(qū)域增生低下。粒紅比例減少，漿細(xì)胞比例升高，未見巨核。Fe(++),CD138(+),MPO粒系（+），CD42b巨核（-）意見：再生障礙性貧血。

其它溶血及風(fēng)濕免疫學(xué)檢查排除PNH,結(jié)蹄組織病等。

診斷：重型再生障礙性貧血治療1、支持治療，成份輸血，G-CSF2、IST：1）ATG(即復(fù)寧）200mg/dx5d,同時應(yīng)用甲強(qiáng)龍、非那根預(yù)防過敏反應(yīng)。2）CSA0.1tid,（q8h)動態(tài)觀察血象、生化全套。

血象變化

患者-WBC

患者-Hb患者-PLT肝腎功能轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高Cr、BUN輕度升高白蛋白降低給予保肝腎及補充白蛋白治療，一度暫停CSA一周。體溫在層流室3個多月時間，體溫有反復(fù)升高，均給予經(jīng)驗性抗感染治療，包括碳青霉烯、萬古霉素、利奈唑胺等治療，均能有好轉(zhuǎn)。同時應(yīng)用大扶康預(yù)防真菌。但自6月19日，患者出現(xiàn)咳嗽少許白痰、輕度憋氣、低熱情況?？紤]到患者情況，給予米開民經(jīng)驗性治療深部真菌感染。100mg靜脈點滴，qd6月20日肺CT應(yīng)用米卡芬凈后，患者癥狀逐漸消失，體溫逐漸恢復(fù)正常。7月6日停藥。復(fù)查肝腎功能，未見轉(zhuǎn)氨酶及肌酐、尿素氮升高。7月6日復(fù)查肺CT討論什么情況下易患IFI？

1、腫瘤性疾?。焊鞣N實體腫瘤和血液腫瘤性疾病2、自身免疫性疾?。篠LE，AIHA，RA,系統(tǒng)性硬化癥，白塞氏病等3、感染性疾?。翰《靖腥救鏗IV，麻疹，CMV，EBV，流感細(xì)菌感染如結(jié)核，慢性腸炎，膿胸,SBE等原蟲感染如血吸蟲病等4、慢性消耗性疾?。郝愿尾。阅I病，糖尿病，Cushion’s病5、外傷和燒傷6、大型手術(shù)：如肝臟，脾臟,胸腺等7、器官移植（包括骨髓移植）8、使用細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑機(jī)體免疫功能低下9、長期接受糖皮質(zhì)激素治療10、接受放射治療11、移植物抗宿主?。℅VHD)12、重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥13、遺傳性疾病14、年齡：老年患者和新生兒機(jī)體免疫功能低下真菌感染的新趨勢深部真菌感染的病原菌主要為念珠菌、曲霉菌和隱球菌。但近年來白念珠菌減少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。值得重視的是,近年發(fā)現(xiàn)了一些以往不致病的少見菌種成為人類真菌病的新條件致病菌,且引起的感染呈上升趨勢，如酵母和酵母樣真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少見雙相真菌如馬尼菲青霉等1。由于此類真菌引起的感染診斷困難，部分菌株對抗真菌藥物不敏感，故所引起的感染危害更大。

深部真菌感染治療的五個原則1.深部真菌感染早期干預(yù)的迫切性2.IFI越早治療，預(yù)后越好3.抗真菌治療要療程長，療程足4.抗深部真菌的分級治療策略預(yù)防治療搶先治療確診治療針對IFI高危患者，預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防IFI的發(fā)生包括：實體器官移植術(shù)后早期；ICU高?；颊?；化療誘發(fā)粒細(xì)胞減少的粒細(xì)胞缺乏期；粒細(xì)胞缺乏的造血肝細(xì)胞移植受者；IFI高發(fā)的嬰兒室針對免疫缺陷；長期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱；廣譜抗生素治療7天無效者；或起初有效但3～7天后再出現(xiàn)發(fā)熱者，在積極尋找病因的同時應(yīng)予以經(jīng)驗性抗真菌治療針對臨床診斷IFI患者的抗真菌治療臨床診斷：持續(xù)粒缺或發(fā)熱+影像學(xué)改變或癥狀+微生物學(xué)陽性結(jié)果針對確診IFI患者的抗真菌治療組織活檢證據(jù)或臨床支持的通常無菌的感染部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性經(jīng)驗治療5.選擇療效確切的抗真菌藥物抗菌譜廣抗菌活性高治療成功率高安全性好現(xiàn)有治療侵襲性真菌感染藥物的分類抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌

皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉FungalAmBFluItraVori

Casp.Mycamine

棘白菌素類安全性高參數(shù)L-AmB三唑類棘白菌素類氟康唑伏立康唑伊曲康唑安全性一般不良反應(yīng)較多常見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、低鉀血癥等較少多最常見皮疹、視覺障礙多常見水腫、頭痛、面部潮紅很少肝毒性較常見常見常見常見少見腎毒性常見較少見較少見少見1.FDA藥品處方信息（）10.InternalMedicineofChina,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.1.免疫功能低下患者的深部真菌感染常見2.深部真菌感染的病原菌呈現(xiàn)新的變化3.