醫(yī)療美容診所手術風險告知免責協(xié)議

醫(yī)療美容診所手術風險告知免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療美容診所）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術過程中的權利和義務，以及告知乙方手術可能存在的風險。甲方作為專業(yè)的醫(yī)療美容診所，將盡力為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務，但由于醫(yī)療美容手術存在一定的風險性，乙方在充分了解相關風險后，自愿選擇接受手術并簽署本協(xié)議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）“預期效果”指乙方期望通過醫(yī)療美容手術達到的美容效果，但該效果并非絕對，可能會受到多種因素的影響。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定，如有歧義或爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依據(jù)本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。三、患者信息1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、過往病史等。乙方確認所提供的信息真實、準確、完整，如有虛假或隱瞞，應承擔相應的法律責任。2.聯(lián)系人信息乙方應指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系方式及與乙方的關系。該聯(lián)系人將在乙方手術期間及術后恢復期內(nèi)協(xié)助乙方與甲方進行溝通和協(xié)調(diào)。四、醫(yī)療美容服務內(nèi)容1.手術項目描述甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容手術服務：[具體手術項目名稱及詳細描述]。2.預期效果甲方將根據(jù)乙方的個人情況和手術項目，向乙方說明預期的美容效果。但需明確的是，預期效果可能會因個體差異、術后護理等因素而有所不同，甲方無法保證完全達到乙方所期望的效果。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）感染：手術過程中或術后可能發(fā)生感染，導致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術中可能會出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要進行輸血或其他緊急處理。（3）麻醉風險：手術需要進行麻醉，麻醉過程中可能會出現(xiàn)過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等風險。（4）瘢痕形成：手術后傷口可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能會因個體差異而有所不同。2.特定手術風險（1）[具體手術項目的特定風險，如雙眼皮手術可能存在雙眼不對稱、眼瞼閉合不全等風險；隆鼻手術可能存在假體移位、鼻部皮膚壞死等風險]。（2）手術效果不理想：盡管甲方會盡力按照手術方案進行操作，但由于多種因素的影響，手術效果可能不如預期，甚至可能需要進行二次手術或其他修復措施。六、患者知情同意1.患者對風險的理解乙方已充分了解上述手術風險，并認識到手術可能帶來的不確定性和潛在風險。甲方已向乙方詳細解釋了手術風險的內(nèi)容、發(fā)生概率及可能的后果，乙方表示理解和接受。2.同意進行手術乙方在充分了解手術風險的基礎上，自愿選擇接受醫(yī)療美容手術，并同意承擔手術可能帶來的風險和后果。乙方確認，其簽署本協(xié)議是出于自愿，并非受到任何強迫或誤導。七、免責聲明1.診所的免責范圍（1）如因不可抗力、意外事件等不可預見、不可避免的原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方不承擔責任。（2）如乙方在手術前隱瞞了重要的健康信息或病史，導致手術出現(xiàn)風險或不良后果，甲方不承擔責任。（3）如乙方在術后未按照甲方的要求進行護理和恢復，導致手術效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔責任。2.患者的責任承擔（1）乙方應如實向甲方提供個人健康信息和病史，如有隱瞞或虛假陳述，應承擔由此產(chǎn)生的一切后果。（2）乙方應嚴格按照甲方的要求進行術前準備、術后護理和復診，如因乙方自身原因未按要求執(zhí)行，導致手術效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應自行承擔相應的責任。（3）乙方應尊重甲方的醫(yī)療建議和治療方案，如乙方擅自更改治療方案或拒絕接受必要的治療，導致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應承擔相應的責任。八、術前準備1.患者的準備事項（1）乙方應在手術前按照甲方的要求進行各項檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等，以保證身體狀況適合進行手術。（2）乙方應在手術前[具體天數(shù)]內(nèi)停止服用可能影響手術的藥物，如阿司匹林、維生素E等，如有特殊情況應提前告知甲方。（3）乙方應在手術前保持身體清潔，避免化妝、佩戴飾品等。（4）乙方應在手術前按照甲方的要求禁食、禁水，以保證手術安全。2.診所的準備工作（1）甲方應為乙方提供舒適、安全的手術環(huán)境，保證手術設備和器械的正常運行。（2）甲方應安排具有相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務人員為乙方進行手術，并制定詳細的手術方案。（3）甲方應在手術前向乙方詳細說明手術過程和注意事項，解答乙方的疑問。九、術中事項1.手術過程描述（1）甲方將按照預定的手術方案為乙方進行手術，手術過程中會嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和無菌原則，保證手術的安全和有效性。（2）手術過程中，甲方可能會根據(jù)乙方的實際情況進行必要的調(diào)整和變更，如手術方式、手術部位等。甲方會在調(diào)整和變更前向乙方或其家屬進行說明，并征得其同意。2.可能的調(diào)整與變更（1）如在手術過程中發(fā)覺乙方的病情或身體狀況與術前評估不符，甲方可能會根據(jù)實際情況調(diào)整手術方案，以保證乙方的安全和手術效果。（2）如在手術過程中遇到突發(fā)情況，如設備故障、停電等，甲方會采取緊急措施進行處理，并及時通知乙方或其家屬。在這種情況下，手術可能會暫?；蜓悠?，甲方會根據(jù)實際情況重新安排手術時間。十、術后護理與注意事項1.患者的護理責任（1）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，包括但不限于保持傷口清潔、避免劇烈運動、按時服藥等。（2）乙方應注意觀察術后身體狀況，如出現(xiàn)異常情況，如傷口出血、感染、疼痛加劇等，應及時聯(lián)系甲方或到醫(yī)院就診。2.復診安排（1）乙方應按照甲方的要求定期到醫(yī)院進行復診，以便甲方及時了解乙方的術后恢復情況，并根據(jù)實際情況進行相應的處理。（2）復診時間和地點將由甲方在手術后告知乙方，乙方應按時前往指定地點進行復診。如乙方未按時復診，導致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應自行承擔相應的責任。十一、保密條款1.雙方的保密義務（1）甲乙雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（2）甲方應對乙方的手術資料和個人信息進行嚴格保密，不得將其用于其他商業(yè)目的或泄露給無關人員。2.保密期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]。在保密期限內(nèi)，雙方應嚴格履行保密義務，如違反保密義務，應承擔相應的法律責任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決本協(xié)議的履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在一方提出書面協(xié)商請求后的[具體天數(shù)]內(nèi)開始，并在[具體天數(shù)]內(nèi)達成解決方案。如雙方在協(xié)商期限內(nèi)未能達成一致意見，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）如雙方協(xié)商不成，可選擇向仲裁機構申請仲裁或向有管轄權的人民法院提起訴訟。（2）選擇仲裁的，應明確仲裁機構的名稱和仲裁規(guī)則；選擇訴訟的，應明確訴訟的管轄法院。十三、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）變更或補充協(xié)議應作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權提前終止本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律法規(guī)]