膿毒血癥-nicu中需更多關(guān)注的問題-孫世中

膿毒血癥

-NICU中需更多關(guān)注的問題武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科中心

孫世中張賽北京神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步醫(yī)院內(nèi)感染病人?膿毒癥死亡率下降?卒中死亡原因出血性卒中：1994-2002文獻(xiàn)綜合報(bào)道腦出血4884例死亡率為11.49%急性期死亡508例(10.4%)死亡原因分析:中樞衰竭29.45%

肺部感染28.08%急性腎衰19.18%急性缺血性卒中:肺炎發(fā)生率約10%～47%死于肺炎者占死亡病例的34%合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老年學(xué)雜志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%(1)體溫:>38℃或<36℃；(2)心率:>90/min；(3)呼吸增快:>20/min或過度換氣PaC02<32mmHg(4.3kPa)；(4)白細(xì)胞:>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白細(xì)胞(帶狀核)>0.10。SIRS的臨床特征膿毒癥--2001年華盛頓國際膿毒癥會議膿毒癥是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中，是機(jī)體對感染的一種全身性炎癥反應(yīng)。是嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷、病的常見并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征?；疾÷始s為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的速度增長；過去10年間，增加病例139%。美國平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過$10億。流行病學(xué)資料SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.2002年10月西班牙巴塞羅那共同發(fā)起歐洲危重病醫(yī)學(xué)會美國危重病醫(yī)學(xué)會國際感染論壇“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”

(SSC，survivingsepsiscampaing)倡議:

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府組織高度重視膿毒癥，提出5年內(nèi)將膿毒癥病死率降低25%。DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaign(SSC)guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock〔J〕.CritCareMed，2004，32:858-873.巴塞羅那宣言膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF?SevereSepsis?Cases/100,000膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426膿毒癥病理機(jī)制不同因素導(dǎo)致肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生感染高危因素感染部位侵襲性操作腎上腺皮質(zhì)激素的使用住院時間延長高齡、交叉感染、昏迷、嘔吐物誤吸、吸煙史呼吸系統(tǒng)1手術(shù)區(qū)皮膚損傷傷口污染較重營養(yǎng)不良、臥床、軟組織損傷、多汗皮膚軟組織2肺部感染繼發(fā)1開顱手術(shù)、顱底骨折并腦脊液漏、腦室外引流2免疫功能長期受抑制、高齡、合并糖尿病3

中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、2、3留置導(dǎo)尿管泌尿系統(tǒng)2抗菌藥物的使用鼻胃管、營養(yǎng)不良胃腸道21、鄭少欽等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004;14(9):996-998。3、郭宏川等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2003;13(7):640-642。神經(jīng)科常見

醫(yī)院感染部位分布感染率%Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)

是神經(jīng)外科患者院內(nèi)感染的好發(fā)部位百分比(%)下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染切口感染胃腸道感染皮膚軟組織感染菌血癥胸膜腔感染其他鄧敏等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2005;15(7):739-742。一項(xiàng)對161例發(fā)生感染的神經(jīng)外科患者進(jìn)行研究的結(jié)果一項(xiàng)對自2000年1月至2003年1月的161例神經(jīng)外科感染患者進(jìn)行研究；目的在于了解神經(jīng)外科感染的發(fā)生情況。感染評估新出現(xiàn)≥38.3℃的體溫是臨床上啟動感染評估的閾值,但并不意味著必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室或放射學(xué)檢查（III級）。新出現(xiàn)＜36℃的低體溫而無明確的原因（例如甲狀腺功能減低、使用冰毯等），也是臨床上啟動感染評估的閾值,但并不意味著必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室或放射學(xué)檢查（III級）。成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂臨床上啟動感染評估的閾值:感染評估血管內(nèi)的感染導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎發(fā)熱患者的大便檢查尿路感染鼻竇炎

對于ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，通過避免盲目的實(shí)驗(yàn)室或放射學(xué)檢查，能夠減少發(fā)熱評估的花費(fèi)（II級）。應(yīng)該在臨床評估的基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)的檢查。對于發(fā)熱或低體溫的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，結(jié)合進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室的感染評估比較合適。對于發(fā)熱或有膿毒癥表現(xiàn)的患者，血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段（II級）。成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂膿毒血癥監(jiān)護(hù)治療菌毒炎并治處理原發(fā)灶床旁血液凈化支持監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇搶救機(jī)械通氣嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A.液體復(fù)蘇B.病原學(xué)診斷C.抗生素治療D.控制感染源E.血管活性藥物F.激素G.重組人類活化蛋白CH.血制品應(yīng)用I.機(jī)械通氣J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K.血糖控制L.血液凈化M.碳酸氫鈉應(yīng)用N.DVT預(yù)防O.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防血流動力學(xué)特點(diǎn)體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管擴(kuò)張和通透性改變－－低容量狀態(tài)；擴(kuò)容后表現(xiàn)為高動力狀態(tài)．氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧．成人嚴(yán)重感染

與感染性休克集束化治療

早期血乳酸水平測定抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標(biāo)本1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療成人嚴(yán)重感染與感染性休克集束化治療氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）血流動力學(xué)監(jiān)測與支持感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80%，因此，乳酸可以作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。高乳酸時間的概念動態(tài)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。血乳酸

對嚴(yán)重感染與感染性休克的病人應(yīng)盡早實(shí)施早期液體復(fù)蘇。6小時治療目標(biāo)：CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%早期的液體復(fù)蘇控制感染源應(yīng)用一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除。體位引流－感染部位Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1.對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查（III級）。

2.如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征，并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法（II級）。

3.對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮（III級）。

4.如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)（III級）。

5.腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查（II級）。病原學(xué)診斷應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個血培養(yǎng)(采血量)一個從外周經(jīng)皮穿刺一個從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰……迅速采用診斷性檢查確定感染源和病原體.培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長菌(如>2h)-感染源抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1小時內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗(yàn)性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換。不斷追蹤病原學(xué)變化?？股刂委煝僭\斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。②早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。③應(yīng)運(yùn)抗生素48~72小時后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10天(推薦級別:E級)。膿毒癥治療指南(SSC)79.970.542.025.4生存率（%）發(fā)病距使用抗菌藥物的時間（h）125-69-12膿毒性休克患者6h內(nèi)接受有效抗生素治療會提高生存率KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-963531株致病細(xì)菌分布情況Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF卒中相關(guān)性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/VAPS.pneumoniaeK.pneumoniaeMSSAorMRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungalHAPP.vulgarisHospitalweeks

1234E.coliEOP/VAPDept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF全球流行病學(xué)狀況:G+菌和G-菌已基本持平來自于2007年EPIC報(bào)告:對全球76個國家、1266個ICU中心、14414例患者醫(yī)院感染調(diào)查結(jié)果2008年《熱病》在細(xì)菌性腦膜炎治療指南中的推薦解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦用法/用量(FDA)急性細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療：腦脊液革蘭染色陰性，免疫力正常（1月齡－50歲）肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感桿菌現(xiàn)少見；李斯特菌青年和免疫健全者少見（如疑為李斯特菌，加氨芐西林）推薦美平作為次選藥物使用+地塞米松或+萬古霉素急性細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療：腦脊液革蘭染色陽性（革蘭陽性雙球菌）肺炎鏈球菌推薦美平作為次選藥物使用+地塞米松急性細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療：腦脊液革蘭染色陰性（革蘭陰性桿菌）流感桿菌、大腸菌群、綠膿桿菌推薦美平作為次選藥物使用急性細(xì)菌性腦膜炎特殊治療：腦脊液培養(yǎng)陽性并有體外藥敏結(jié)果腦膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素GMIC0.1-1.0ug/ml）推薦美平作為次選藥物使用2008年（第38版）《熱病》2008年《熱病》對外科傷口

及皮膚感染治療指南中的推薦

解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦用法用量皮膚蜂窩織炎糖尿病及丹毒A族鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科、梭菌（罕見）重癥感染時推薦美平作為首選藥物使用＋利奈唑酮或萬古霉素褥瘡或靜脈淤滯、或動脈供血不足性潰瘍：合并膿毒癥多種微生物：化膿鏈球菌（ACG族）、腸球菌、厭氧鏈球菌、腸桿菌科、假單孢菌屬、類桿菌屬、金黃色葡萄球菌推薦美平作為首選藥物使用美平1g/次，q8h靜滴感染外傷、四肢外傷后，革蘭染色未見細(xì)菌發(fā)熱－伴膿毒癥住院患者多種細(xì)菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厭氧鏈球菌、腸桿菌科、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌推薦美平作為首選藥物使用＋萬古霉素術(shù)后傷口感染MSSA/MRSA、腸桿菌、類桿菌、其他厭氧菌重癥感染時推薦美平作為首選藥物使用＋萬古霉素2008年（第38版）《熱病》糖皮質(zhì)激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克