crt治療：電學(xué)失同步與機(jī)械學(xué)失同步之爭-夏云龍

CRT治療：電學(xué)失同步與機(jī)械學(xué)失同步之爭大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院夏云龍Campus1Campus2Campus3CRT研究的時(shí)代變遷早期研究結(jié)果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量中期研究結(jié)果表明CRT可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低死亡率近期研究主要集中在擴(kuò)大CRT適應(yīng)證： 輕微或無癥狀患者 心房顫動(dòng) 窄QRS波時(shí)限中-重度心衰患者 普通起搏治療升級……CRT治療的焦點(diǎn)心電激動(dòng)機(jī)械活動(dòng)心臟同步力和血流MV反流心臟功能運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量HF住院 死亡情況nonresponderresynchronyAtrioventricularInterventricularIntraventricular30%如何提高CRT的療效？——電學(xué)or機(jī)械學(xué)同步?從指南看CRT植入適應(yīng)證2002年ACC/AHA/NASPE的CRT適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級IIIIV級伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%2005年ESC的CRT適應(yīng)證(I類)射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療2005年ACC/AHA的CRT適應(yīng)證(I類)符合以下條件患者應(yīng)該得到CRT，除非禁忌LVEF<=35%竇性節(jié)律盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀心臟不同步目前QRS波群>0.12秒2006年CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證(I類)符合以下條件的患者應(yīng)該得到CRT，除非有禁忌擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病竇性節(jié)律標(biāo)準(zhǔn)抗HF藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級左室射血分?jǐn)?shù)≤35%左室舒張末內(nèi)徑≥55mm目前QRS波群>0.12秒2007年ESC的適應(yīng)證(IIa)盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LVEDD>55mm竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms)2008年ACC/AHA/HRS適應(yīng)證(I類)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS時(shí)限≥120ms竇性心律者目前關(guān)于CRT的適應(yīng)證的共識(shí)對于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為I類適應(yīng)證QRS波群的寬度與死亡率

LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍與QRS波時(shí)限<150ms的患者相比，QRS波時(shí)限≥150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3％vs.9.5％)InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HFQRS波增寬在CRT治療評價(jià)中的意義已被證實(shí)并非所有的QRS波增寬都有意義！RBBB患者CRT應(yīng)答比例明顯降低WohkluA,etal.HeartRhythm2009;6(10)ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滯患者CRT應(yīng)答比例增高ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滯患者CRT應(yīng)答比例增高入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級LVEF≤35％QRS時(shí)限<130ms且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)：

SPWMD(間隔-后壁運(yùn)動(dòng)時(shí)間差)≥130ms或IVD（室間運(yùn)動(dòng)延遲）≥65msTs（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁）≥65ms

研究終點(diǎn)

一級終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量（峰值耗氧量）的改善二級終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

窄QRS患者的CRT治療研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46%

Vs41%，p=0.63）亞組分析

QRS時(shí)間≥120ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間＜120ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加

RethinQ研究結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

寬QRS波心衰患者約有30%～40%不存在左室內(nèi)不同步，而QRS波不寬的患者約有1/3存在心臟機(jī)械不同步。糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!電學(xué)同步可以預(yù)測機(jī)械學(xué)同步嗎？心臟失同步分為心電失同步和機(jī)械失同步心臟除了耦聯(lián)和脫耦聯(lián)外，還存在著電與機(jī)械活動(dòng)的延遲耦聯(lián)正常時(shí)．電與機(jī)械活動(dòng)有序的耦聯(lián)，電活動(dòng)在前，機(jī)械活動(dòng)緊跟其后，兩者間的耦聯(lián)間期為40～60ms。延遲耦聯(lián)是指病態(tài)心肌電和機(jī)械活動(dòng)的耦聯(lián)間期超過了60ms，因而心肌各部分電活動(dòng)可能處于同步狀態(tài)，除極形成的QRS波時(shí)限正常，但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動(dòng)可能病理性延遲，引起階段不同心肌的收縮延遲和不同步。ChungE,etal.Circulation.2008;117:2608PROSPECT研究入選標(biāo)準(zhǔn)（498例）最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級及以下LVEF≤35％QRS時(shí)限〉130ms

ChungetalCirculation2008;117:2608研究終點(diǎn)

臨床終點(diǎn)：生活質(zhì)量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分級超聲終點(diǎn)：LVESV降低15%觀察指標(biāo)普通超聲SPWMD（室間隔后壁運(yùn)動(dòng)時(shí)間）大于130msIVMD（室間機(jī)械延遲時(shí)間）大于40msLPET（左室射血前時(shí)間）大于140msLLWC（左室側(cè)壁收縮（任何重疊））LVET/RR（左室充盈時(shí)間站心動(dòng)周期的比例）小于40%

PROSPECT研究觀察指標(biāo)組織多普勒超聲Ts(L-S)（左室基部室間隔和側(cè)壁收縮達(dá)峰時(shí)間差）大于60msTs-SD（收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差）大于32msPVD（峰速差）大于110msDLC（長軸（縱向）延遲）不下于2個(gè)節(jié)段TD（達(dá)峰時(shí)間最大差）TS-peak（中段快速射血時(shí)間）Ts-onset（中段收縮達(dá)峰時(shí)間）

PROSPECT研究PROSPECT研究結(jié)論用來評價(jià)心室非同步的超聲指標(biāo)不能預(yù)測CRT的預(yù)后目前臨床標(biāo)準(zhǔn)包括心電圖是篩選CRT患者的標(biāo)準(zhǔn)

提示

超聲評價(jià)的左室運(yùn)動(dòng)異常不是CRT應(yīng)答與否的預(yù)測因子

PROSPECT亞組分析vanBommelRJ,etal.EurHeartJ.2009;30:2470心衰病因：是否缺血性更為顯著的機(jī)械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）斑點(diǎn)追蹤顯像ShiH,etal.IntJCardiovascImaging.2009;25:677400ms420ms280ms450ms影像學(xué)評價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)異常評價(jià)內(nèi)容收縮活動(dòng)減弱左室是否存在瘢痕或梗死心?。ㄖ鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）左室壁有無機(jī)械不同步評價(jià)方法超聲心動(dòng)圖磁共振成像核素顯像其他影像學(xué)評價(jià)方法MRI評價(jià)瘢痕心肌A：側(cè)壁、下壁以及間隔的透壁性瘢痕B：心內(nèi)膜下瘢痕形成（下壁）BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933BleekerE，etal.Circulation2006;113;969后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎(chǔ)狀態(tài)下左室不同步對CRT療效的影響YpenburgC,etal.AmJCardiol2007;99:657SPECT評價(jià)心肌瘢痕缺血性心衰的患者中，總體瘢痕負(fù)荷越多、瘢痕心肌節(jié)段越多、左室電極附近瘢痕密度越高，則CRT的療效越差。AdelsteinEC.AmHeartJ.2007;153:105-12BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933綜合評價(jià)：最晚激動(dòng)位置(斑點(diǎn)追蹤)心肌瘢痕位置（MRI）靜脈解剖重建（CT）SandersonJEetal.JAmCollCardiol.2009;53:1960小結(jié)QRS波時(shí)限是目前選擇CRT候選患者唯一有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指標(biāo)；但