室性心律失常的藥物治療現(xiàn)狀-楊杰孚

室性心律失常的藥物治療現(xiàn)狀北京醫(yī)院楊杰孚第一部分對室性早搏的認(rèn)識及治療認(rèn)識上的誤區(qū)頻發(fā)室早的病因診斷誤區(qū)輕少年：心肌炎或心肌炎后遺癥老年人：冠心病治療上的誤區(qū)無心臟病且癥狀不明顯：盲目使用抗心律失常藥物心肌梗塞及慢性心衰者：使用I類抗心律失常藥物增加死亡率治療觀念改變（1）衡量利弊得失選藥危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機(jī)生命的心律失常：安全性放在首位早搏治療原則多數(shù)不必應(yīng)用AADs治療對象頻發(fā)房早誘發(fā)室上速、AF者室早可能誘發(fā)室速、室顫者長QT間期基礎(chǔ)上早搏多形性室早構(gòu)成癥狀的早搏室性早搏的治療非心臟病室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)室性早搏的治療

對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：

受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪盡量避免使用三類抗心律失常藥物室性早搏的治療器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的使用根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物Ia類：基本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)

抗心律失常藥物的應(yīng)用

受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：

療效好 用于其它藥物無效時 復(fù)雜而嚴(yán)重的室早 但副作用比較多 代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮

心肌梗塞患者合并室早的治療AMI患者頻發(fā)室早：

利多卡因

受體阻斷劑

氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治療

受體阻斷劑無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動過緩可選用。氨碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時AMI后室早的長期藥物治療AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)果—藥物組：室早明顯減少死亡率明顯增加

心律失常死亡率4.5%，明顯高于安慰劑組1.2% 總死亡率：藥物組7.7%,安慰劑組3.0%，具有顯著性差異。AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)論：MI后使用Ic類抗心律失常藥物增加死亡率臨床意義：雖MI后室性心律失常性死亡的危險(xiǎn)增加，但使用Ic類藥物使死亡率明顯增加。繼CAST之后的其他臨床試驗(yàn)（IMPACT等）也證實(shí)所有I類抗心律失常的藥物均增加MI后患者的死亡率?？剐穆墒СＫ幍闹滦穆墒СＷ饔?Proarrhythmia)定義治療劑量藥物導(dǎo)致：誘發(fā)新的心律失常（幾乎所有類型的心律失常,特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TorsadesdePointes,TdP

)原有心律失常加重（發(fā)作時間延長、發(fā)作頻率增加,病情加重）I類抗心律失常藥物誘發(fā)室速I類藥物的致心律視察作用AMI后室早的長期藥物治療抗心律失常藥物現(xiàn)狀小結(jié)沒有突破性新藥現(xiàn)常用AADs與20年前相似至今尚無一個既有效、又安全，順從性好的AAD抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第二部分 室性心動過速的治療室性心動過速（VT）發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。由自發(fā)的連續(xù)3個以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)5個以上的室早組成，頻率大于100次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。惡性室性心律失常（MVA）

惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲室性心動過速的分類根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時間持續(xù)性VT：VT持續(xù)時間>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定非持續(xù)性：血流動力學(xué)穩(wěn)定，時間<30秒臨床常將二者合用

單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT非持續(xù)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速

單形性室速束支型室速：CRBBB+電軸左偏室房分離：有室房分離為室速室速的心電圖特點(diǎn)體表心電圖室房分離不明顯時經(jīng)食道心電圖可確定。室速的心電圖特點(diǎn)：無室房分離VT的治療VT的治療

發(fā)作時的緊急處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：立即電復(fù)律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素VT的治療VT/VF的長期藥物治療：積極治療原發(fā)?。喝缢幬?；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物的選用原則

MI患者應(yīng)避免使用I類藥物

受體阻斷劑 III類藥物VT的治療室速/室顫藥物防治VT/VF一級、二級預(yù)防BBs應(yīng)用價(jià)值

心源性猝死一級和二級預(yù)防中：

BBs為不可少的藥物AMI、MI后，HF、LQTs應(yīng)用：

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