病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 丁運(yùn)良 第十五章 消化系統(tǒng)疾??；第十六章 泌尿系統(tǒng)疾病

第十五章

消化系統(tǒng)疾病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能準(zhǔn)確復(fù)述消化性潰瘍、闌尾炎、肝硬化的病因、病理變化、臨床病理類型。理解：能闡述胃炎的分類及慢性萎縮性胃炎的病理變化，食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌的大體形態(tài)特點(diǎn)和擴(kuò)散方式。運(yùn)用：能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)對(duì)消化系統(tǒng)常見疾病的防治和護(hù)理，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式，做好宣傳教育工作。思政目標(biāo)：培養(yǎng)積極探索的精神和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身的精神和追求真理的治學(xué)態(tài)度，樹立“健康中國(guó)”的理念。第一節(jié)胃炎胃炎：是胃黏膜的炎癥性疾病。胃炎急性胃炎慢性胃炎一、急性胃炎急性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎急性感染性胃炎急性腐蝕性胃炎二、慢性胃炎慢性胃炎是發(fā)生在胃黏膜上的非特異性炎癥，是一種常見病。1.病因及發(fā)病機(jī)制①幽門螺桿菌感染②長(zhǎng)期慢性刺激③十二指腸液反流④自身免疫性損傷二、慢性胃炎2.類型慢性胃炎慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎慢性肥厚性胃炎疣狀胃炎二、慢性胃炎3.病理變化（1）慢性淺表性胃炎（慢性淺表性胃炎），最常見。胃鏡：胃黏膜充血、水腫，表面有灰白或灰黃色分泌物，有時(shí)可見散在的點(diǎn)狀出血和糜爛。鏡下：炎性病變位于黏膜淺層，表現(xiàn)為黏膜水腫、點(diǎn)狀出血，上皮壞死脫落，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床上腹不適、胃痛，可有胃出血的表現(xiàn)。預(yù)后多數(shù)治愈，反復(fù)發(fā)作；少數(shù)→慢性萎縮性胃炎二、慢性胃炎3.病理變化（2）慢性萎縮性胃炎，病變以胃竇部最多見，分為A、B兩型。A型與B型慢性萎縮性胃炎的比較

A型B型病變好發(fā)部位胃底、胃體部胃竇部病因及發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病可能與酗酒、吸煙、濫用藥物等有關(guān)胃黏膜分泌分泌明顯增多分泌減少與癌變關(guān)系不明顯密切抗內(nèi)因子抗體＋－惡性貧血有無(wú)VitB12吸收障礙有無(wú)抗壁細(xì)胞抗體＋－發(fā)病情況國(guó)外多見國(guó)內(nèi)多見二、慢性胃炎3.病理變化（2）慢性萎縮性胃炎胃鏡檢查：①黏膜由正常橘紅色變?yōu)榛野咨蚧尹S色；病變胃黏膜薄而平坦，皺襞變淺或消失，與周圍正常胃黏膜界限清楚；②黏膜下血管清晰可見。鏡下觀：腺體萎縮，上皮化生，黏膜間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）慢性萎縮性胃炎間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)腺體變小胃竇部萎縮明顯黏膜皺襞消失，黏膜變薄，下面的血管清晰可見大體圖鏡下圖（3）慢性肥厚性胃炎（巨大肥厚性胃炎）病變常發(fā)生在胃底及胃體部。胃鏡檢查：胃黏膜肥厚，皺襞加深、變寬，呈腦回狀。鏡下觀，腺體肥大增生，腺管延長(zhǎng)；無(wú)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)，胃酸分泌增多，上腹燒灼感、反酸及胃區(qū)疼痛。黏膜皺襞加深、變寬，呈腦回狀（4）疣狀胃炎病變處胃黏膜有許多中心凹陷的疣狀突起，中心凹陷部胃黏膜上皮變性、壞死、脫落，表面有急性炎性滲出物覆蓋。三、胃炎的預(yù)防原則采取積極預(yù)防措施，避免刺激性食物及大量飲酒，飲食要有規(guī)律等。對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)、定量、定質(zhì)，戒煙、限酒等。第二節(jié)消化性潰瘍消化性潰瘍病是指發(fā)生于胃、十二指腸黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病。主要表現(xiàn)為周期性上腹疼痛、反酸、噯氣等。十二指腸潰瘍約占70%，胃潰瘍占25%，胃和十二指腸兩者并存的復(fù)合性潰瘍占5%。一、病因及發(fā)病機(jī)制胃液消化作用（重要原因）

幽門螺桿菌的感染神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃黏膜屏障被破壞消化性潰瘍二、病理變化三、病理臨床聯(lián)系1.周期性上腹部疼痛2.反酸、嘔吐3.噯氣4.X線檢查潰瘍處見龕影四、結(jié)局及并發(fā)癥1.愈合2.并發(fā)癥（1）出血：少量出血是最常見的并發(fā)癥（2）穿孔：急性穿孔，引發(fā)急腹癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥（3）幽門梗阻（4）癌變五、消化性潰瘍病的預(yù)防積極采取預(yù)防措施，指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律；避免刺激性食物，戒煙、酒，慎用或勿用致潰瘍的藥物等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)、定量、定質(zhì)，戒煙、限酒等。第三節(jié)闌尾炎臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，惡心、嘔吐伴有體溫升高和血內(nèi)中性粒細(xì)胞升高。一、病因及發(fā)病機(jī)制（1）細(xì)菌感染常見的細(xì)菌有大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等（2）闌尾腔阻塞糞石、糞塊、寄生蟲、異物二、病理變化1.急性闌尾炎（1）急性單純性闌尾炎肉眼觀：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤。鏡下觀：黏膜上皮壞死脫落，一處或多處缺損，黏膜內(nèi)充血水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出，黏膜下層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)局：如及時(shí)治療，可痊愈，否則發(fā)展為蜂窩織炎二、病理變化1.急性闌尾炎（2）急性蜂窩織炎性闌尾炎（化膿性闌尾炎)肉眼觀：闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋纖維素性滲出物。鏡下觀：闌尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并有炎性水腫及纖維素滲出。結(jié)局：炎性假膜，并有闌尾周圍炎和局限性腹膜炎的表現(xiàn)。1.急性闌尾炎（2）急性蜂窩織炎性闌尾炎（化膿性闌尾炎)急性蜂窩織炎性闌尾炎大量中性粒細(xì)胞在闌尾肌細(xì)胞間浸潤(rùn)二、病理變化二、病理變化1.急性闌尾炎（3）急性壞疽性闌尾炎重型闌尾炎闌尾壞死合并腐敗菌感染，顏色呈現(xiàn)暗紅色或黑色，常引起穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫形成。二、病理變化2.慢性闌尾炎常有急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，或者一開始就呈慢性經(jīng)過(guò)。肉眼觀：闌尾萎縮變小，闌尾腔狹窄或者閉塞。鏡下觀：闌尾壁內(nèi)纖維組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛，有的患者僅有隱痛或不適，在劇烈運(yùn)動(dòng)或飲食不節(jié)時(shí)，可伴有急性發(fā)作。三、結(jié)局及并發(fā)癥急性闌尾炎經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，預(yù)后良好。只有少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或者轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁@尾炎。第四節(jié)肝硬化概念多種病因→肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼發(fā)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行）→肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血液循環(huán)途徑逐漸被破壞和改建，形成假小葉→使肝臟變形、變硬（一種結(jié)局）。肝硬化分類分類：按照病因、病理形態(tài)分類我國(guó)結(jié)合病因、病理變化及臨床表現(xiàn)綜合分類國(guó)內(nèi)分類（病因、病變、臨床）：門脈性肝硬化（小結(jié)節(jié)型，最常見）壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化

淤血性肝硬化

寄生蟲性肝硬化等。一、門脈性肝硬化（一）病因1.病毒性肝炎我國(guó)最常見的病因是乙型和丙型病毒性肝炎2.慢性酒精中毒歐美國(guó)家最常見的原因3.營(yíng)養(yǎng)缺乏4.毒物中毒一、門脈性肝硬化（二）發(fā)病機(jī)制網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀纖維膠原化纖維組織增生膠原纖維包繞，假小葉形成肝細(xì)胞大片壞死

肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生各種原因（三）病理變化（肉眼觀）肝表面呈彌漫性大小一致的結(jié)節(jié)早中期：體積正?；蚵栽龃?，質(zhì)地稍硬。晚期：體積↓、重量↓、硬度↑表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀切面：圓形或類圓形結(jié)節(jié),大小較一致,周圍有灰白色薄而均勻的纖維間隔包繞，結(jié)節(jié)中央呈黃褐色（脂肪變性）或黃綠色（淤膽）。（三）病理變化（鏡下觀）鏡下觀，假小葉的形成（假小葉的特征

（1）中央靜脈偏、多、或者缺如。（2）肝細(xì)胞排列紊亂,有變性、壞死，或再生。（3）有時(shí)包繞有匯管區(qū)。（4）纖維間隔：薄而均勻一致。（5）小葉內(nèi)有新生小膽管和假膽管。（四）病理臨床聯(lián)系早期（代償期）臨床表現(xiàn)，全身乏力，食欲缺乏，肝脾輕度增大，肝功能可無(wú)明顯異常。晚期（失代償期）門脈高壓癥和肝功能不全。（四）病理臨床聯(lián)系1.門脈高壓癥（1）脾大：慢性脾淤血，脾體積增大，纖維組織增生，脾功能亢進(jìn)，對(duì)紅細(xì)胞和血小板的破壞增多，患者表現(xiàn)為貧血及出血傾向等。（2）胃、腸淤血、水腫（3）腹水(形成機(jī)制）（4）側(cè)支循環(huán)形成（3條側(cè)支）腹水形成機(jī)制①門靜脈高壓→門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管壓力↑＋淤血性缺氧→毛細(xì)血管通透性↑→水、電解質(zhì)及血漿蛋白漏入腹腔②肝細(xì)胞合成白蛋白↓→低蛋白血癥→膠體滲透壓↓③小葉下靜脈或中央靜脈受壓→肝竇內(nèi)壓力↑→淋巴液生成增多，回流受阻④肝滅活激素功能↓→醛固酮、抗利尿激素↑→水鈉潴留腹水病人側(cè)支循環(huán)形成①食管下段靜脈叢曲張②直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張③臍周及腹壁靜脈曲張門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成模式圖側(cè)支循環(huán)形成食管下段靜脈叢曲張臍周及腹壁靜脈曲張直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張（四）病理臨床聯(lián)系2.肝功能不全（1）蛋白質(zhì)合成障礙血漿蛋白↓，血漿白/球蛋白↓、甚至倒置（2）出血傾向鼻衄、牙齦及皮下出血合成凝血酶原↓凝血因子↓纖維蛋白原↓

脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多（四）病理臨床聯(lián)系2.肝功能不全（3）激素滅活功能減弱雌激素↑→小動(dòng)脈末梢擴(kuò)張→蜘蛛痣和肝掌

雌激素↑→男性睪丸萎縮、乳腺發(fā)育

雌激素↑→女性月經(jīng)不調(diào)、不孕（4）黃疸

晚期→肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)膽管阻塞→膽紅素代謝障礙（5）肝性腦病腸內(nèi)含氮物→肝內(nèi)解毒↓→氨中毒（四）病理臨床聯(lián)系皮下出血黃疸（四）病理臨床聯(lián)系蜘蛛痣肝掌photo（五）結(jié)局1.早期病變相對(duì)靜止甚至減輕2.晚期食管靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病、合并嚴(yán)重感染等二、壞死后性肝硬化

壞死后性肝硬化是在肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，預(yù)后差。1.病因和發(fā)病機(jī)制

①病毒性肝炎多有亞急性重型肝炎轉(zhuǎn)化而來(lái)②藥物或化學(xué)毒物中毒2.病理變化大體：肝體積明顯縮小，重量減輕，質(zhì)硬，表面和切面布滿大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較大，直徑1~3cm，大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)6cm，肝臟嚴(yán)重變形。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變性）或黃綠色（淤膽）2.病理變化鏡下觀，大小不等，形狀不一的假小葉，假小葉內(nèi)有不同程度的肝細(xì)胞變性、壞死和膽色素沉著，假小葉間的纖維間隔較寬，厚薄不均，其中有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管增生較明顯。2.病理變化肝正常小葉結(jié)構(gòu)不見，代之以大小不等，形狀不一的假小葉，周圍的纖維間隔較寬。大量肝細(xì)胞變性壞死，少數(shù)肝細(xì)胞增生呈孤島狀，纖維間隔內(nèi)有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生較明顯photo圖片肝細(xì)胞團(tuán)炎細(xì)胞小膽管3.結(jié)局肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，肝功能障礙較門脈性肝硬化嚴(yán)重且出現(xiàn)較早，門脈高壓癥出現(xiàn)較晚，癌變率較門脈性肝硬化高。三、膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化是由于肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)阻塞，長(zhǎng)期膽汁淤積而引起的肝硬化。1.病因和發(fā)病機(jī)制

①原發(fā)性膽汁性肝硬化與自身免疫有關(guān)，由肝內(nèi)膽小管的慢性非化膿性膽管炎引起。

②繼發(fā)性膽汁性肝硬化因長(zhǎng)期膽管阻塞，膽道上行感染等導(dǎo)致的肝硬化。三、膽汁性肝硬化2.病理變化肉眼觀，早期肝大，表面光滑或細(xì)顆粒狀，顏色呈深綠色或綠褐色。鏡下觀，①原發(fā)性膽汁性肝硬化，小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管破壞而致結(jié)締組織增生，并伸入肝小葉內(nèi)，分割不完全性假小葉。②繼發(fā)性膽汁性肝硬化，膽汁溢出成“膽汁湖”，纖維組織增生；肝細(xì)胞腫大，胞質(zhì)疏松，核消失，呈網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化、膽汁性肝硬化的區(qū)別區(qū)別項(xiàng)目門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化病因慢性病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型亞急性重癥肝炎或藥物化學(xué)物質(zhì)中毒各種原因引起的膽道阻塞肉眼觀屬小結(jié)節(jié)型肝硬化屬大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化不完全分割型鏡下觀假小葉大小較一致假小葉形態(tài)各異，大小不等淤膽明顯表現(xiàn)門靜脈高壓肝功能障礙阻塞性黃疸癌變率低高低病程較長(zhǎng)較短較短四、肝硬化的預(yù)防原則積極采取預(yù)防措施，積極預(yù)防肝炎和治療慢性肝炎，禁酒等。對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活有規(guī)律。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、適量脂肪飲食。第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌二、胃癌三、大腸癌四、原發(fā)性肝癌五、消化系統(tǒng)常見腫瘤的預(yù)防原則一、食管癌1.病因尚未完全闡明，相關(guān)因素包括飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、遺傳因素等。2.病理變化及類型食管癌主要發(fā)生在三個(gè)生理狹窄部位，以中段最多，下段次之，上段最少?？煞譃樵缙诤椭?、晚期兩類。一、食管癌（1）早期食管癌：是指癌組織僅局限于黏膜層或黏膜下層，未侵犯肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌。（2）中、晚期食管癌：肉眼分四型：①髓質(zhì)型②蕈傘型③潰瘍型④縮窄型，組織學(xué)類型90%是鱗狀細(xì)胞癌，腺癌和腺鱗癌各約占3%～5%，其它類型（未分化癌、腺棘皮癌）少見。食管癌肉眼管類型一、食管癌3.病理臨床聯(lián)系早期食管癌患者，臨床上多無(wú)明顯癥狀；隨著病變發(fā)展，臨床表現(xiàn)胸骨后疼痛、燒灼感、噎梗感等；中、晚期患者，可出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，甚至不能進(jìn)食，惡病質(zhì)，最后死于全身衰竭。一、食管癌

4.擴(kuò)散方式

①直接蔓延：食管癌穿透食管壁后向周圍組織及器官蔓延。上段

喉部，氣管和軟組織，

中段

支氣管，肺，胸膜，頸部脊椎

下段

賁門，膈肌，心包等處②淋巴道轉(zhuǎn)移：與食管淋巴引流途徑一致。為食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式。上段

頸部、上縱隔淋巴結(jié)

中段

食管旁、肺門淋巴結(jié)

下段

食管旁、賁門、腹腔淋巴結(jié)③血道轉(zhuǎn)移：晚期患者，常轉(zhuǎn)移至肝、肺等二、胃癌1.病因及發(fā)病機(jī)制病因不明，可能與以下因素有關(guān)：飲食和環(huán)境因素、幽門螺桿菌感染，某些慢性胃疾病如慢性萎縮性胃炎（B型）、胃息肉、慢性胃潰瘍病及其伴有胃黏膜異型增生和腸上皮化生等與胃癌的發(fā)生有關(guān)。

二、胃癌2.病理變化（1）早期胃癌：癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層及黏膜下層，未達(dá)肌層，又稱為黏膜內(nèi)癌。肉眼觀，分三種類型：①隆起型（I型）②表淺型（II型）③凹陷型（Ⅲ型）。（2）中、晚期胃癌：癌組織超過(guò)黏膜下層到達(dá)肌層或浸潤(rùn)胃壁全層，常有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，又稱進(jìn)展期胃癌。肉眼觀，分三種類型：①息肉型或蕈傘型②潰瘍型③浸潤(rùn)型中晚期胃癌肉眼觀類型示意圖潰瘍型蕈傘型息肉型浸潤(rùn)型中晚期胃癌肉眼觀類型示意圖息肉型胃癌潰瘍型胃癌胃潰瘍病與潰瘍型胃癌的肉眼形態(tài)區(qū)別區(qū)別項(xiàng)目胃潰瘍潰瘍型胃癌外形圓形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般小于2cm潰瘍直徑一般大于2cm深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不規(guī)則、常隆起底部較平坦、清潔凹凸不平、污穢、有壞死、出血周圍黏膜黏膜皺襞向潰瘍集中黏膜皺襞中斷、呈結(jié)節(jié)狀肥厚胃潰瘍潰瘍型胃癌二、胃癌3.病理臨床聯(lián)系早期胃癌患者無(wú)明顯癥狀。隨著病變進(jìn)展，患者表現(xiàn)上腹部不適、疼痛、嘔血、消瘦、貧血、上腹部腫塊等癥狀。癌組織侵蝕大血管，可引起上消化道大出血，癌細(xì)胞種植于腹膜時(shí)，可出現(xiàn)血性腹水。晚期表現(xiàn)惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移等癥狀和體征。二、胃癌4.擴(kuò)散方式（1）直接蔓延（2）淋巴道轉(zhuǎn)移（3）血道轉(zhuǎn)移：晚期經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨及腦等器官。（4）種植性轉(zhuǎn)移：胃癌細(xì)胞浸潤(rùn)至漿膜面時(shí)，癌細(xì)胞脫落、種植于腹壁及盆腔器官的腹膜上。雙側(cè)卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱克魯根勃(Krukenberg)瘤。胃癌轉(zhuǎn)移示意圖三、大腸癌1.病因及發(fā)病機(jī)制飲食習(xí)慣、遺傳因素、慢性腸道疾病2.病理變化及類型直腸是大腸癌的好發(fā)部位，其次為乙狀結(jié)腸，再其次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。肉眼觀，分四種類型：①隆起型②潰瘍型③浸潤(rùn)型④膠樣型鏡下觀，以腺癌多見，其次為未分化癌和鱗狀細(xì)胞癌等。三、大腸癌3.病理臨床聯(lián)系腹部觸及腫塊，急、慢性腸梗阻，臨床出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、大便變細(xì)等，腫瘤破潰出血時(shí)，大便可帶血。三、大腸癌4.擴(kuò)散方式（1）直接蔓延：癌組織侵到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官。（2）淋巴道轉(zhuǎn)移：如結(jié)腸癌，轉(zhuǎn)移到結(jié)腸上、旁、中間和終末淋巴結(jié)，直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，晚期，可擴(kuò)散到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，甚至經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。（3）血道轉(zhuǎn)移：晚期，癌組織經(jīng)血管可轉(zhuǎn)移到全身，其中最常見的是肝轉(zhuǎn)移。此外，還可轉(zhuǎn)移到肺、腎、骨及腦等處。四、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肝癌。1.病因及發(fā)病機(jī)制（1）病毒性肝炎，主要為HBV和HCV（2）肝硬化，以壞死后性肝硬化最常見（3）真菌及其毒素（4）亞硝胺類化合物、寄生蟲感染四、原發(fā)性肝癌2.病理變化及類型肉眼觀，可分為早期和晚期肝癌。早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)兩個(gè)，其直徑總和在3cm以下，又稱小肝癌。晚期肝癌，肝明顯增大，重量增加，可因淤膽而呈黃綠色或棕綠色，可分為三型①巨塊型②結(jié)節(jié)型③彌漫型。四、原發(fā)性肝癌肝癌（巨塊型）：腫瘤體積巨大，直徑常大于15cm，圓形，多位于肝右葉。肝癌（結(jié)節(jié)型）：最多見，常合并肝硬化。癌結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，結(jié)節(jié)直徑多不超過(guò)5cm，可相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。四、原發(fā)性肝癌鏡下觀，分為三型肝細(xì)胞癌，最多見；膽管細(xì)胞癌，較少見；混合細(xì)胞性肝癌，癌組織中具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見。四、原發(fā)性肝癌3.病理臨床聯(lián)系早期肝癌無(wú)明顯表現(xiàn)。隨著病變的發(fā)展，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦、肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水等。位于肝表面癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂或癌組織侵蝕大血管，引起腹腔出血。四、原發(fā)性肝癌4.擴(kuò)散方式沿門靜脈擴(kuò)散在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)(1)肝內(nèi)蔓延沿肝外門靜脈主干逆行蔓延形成癌栓

門脈高壓

沿淋巴道轉(zhuǎn)移肝門、上腹部和腹膜后淋巴結(jié)(2)肝外轉(zhuǎn)移晚期沿血道轉(zhuǎn)移肺、腎上腺、骨、腦等處五、消化系統(tǒng)常見腫瘤的預(yù)防原則積極采取預(yù)防措施，提倡不食霉變食物，少進(jìn)咸菜和腌制食物。預(yù)防乙型肝炎和丙型肝炎等。健康教育，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。第六節(jié)

肝性腦?。℉epaticencephalopathy）單位：大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院作者：牛春紅【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能準(zhǔn)確復(fù)述肝性腦病的概念。理解：能闡述肝性腦病的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。運(yùn)用：能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式，去除肝性腦病的誘因。思政目標(biāo)：通過(guò)學(xué)習(xí)肝性腦病，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和科研奉獻(xiàn)精神。肝性腦病的概念

在排除其它已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。常見表現(xiàn)輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常常見表現(xiàn)撲翼樣震顫肝性昏迷常見表現(xiàn)昏迷、精神錯(cuò)亂一、病因、分類和分期(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟(二)分類(Classification)肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過(guò)肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性和外源性肝性腦病的區(qū)別特征內(nèi)源性外源性常見病因爆發(fā)性病毒性肝炎有門-體分流的肝硬化病情緩急多為急性經(jīng)過(guò)慢性復(fù)發(fā)性毒物是否經(jīng)過(guò)肝臟毒物入肝不能有效的被清除未經(jīng)肝臟處理，經(jīng)分支進(jìn)入體循環(huán)誘因無(wú)明顯誘因有預(yù)后極差較好（三）分期一期(前驅(qū)期)

輕微的性格和行為改變，輕度知覺障礙、欣快或焦慮、輕微撲擊樣震顫二期(昏迷前期)嗜睡、淡漠、輕度時(shí)間及地點(diǎn)感知障礙、言語(yǔ)不清、明顯的人格障礙及行為異常，明顯的撲擊樣震顫三期(昏睡期)明顯的精神錯(cuò)亂、時(shí)間及空間定向障礙、健忘癥、言語(yǔ)混亂、昏睡但能喚醒四期(昏迷期)昏迷不能喚醒、無(wú)痛感、無(wú)撲擊樣震顫二、發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

氨中毒學(xué)說(shuō)

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)（一）氨中毒學(xué)說(shuō)1.生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源

①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨；②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨；③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨；④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外；②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+結(jié)合成胺鹽排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.血氨增高的原因（1）氨清除不足肝受損代謝障礙ATP

肝內(nèi)酶系統(tǒng)

鳥氨酸循環(huán)障礙1.血氨增高的原因(2)氨的產(chǎn)生過(guò)多，75%的氨來(lái)源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加①腸道產(chǎn)氨增多腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多②腎臟產(chǎn)氨增多肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多③肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多其它途徑產(chǎn)氨增多：④上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑⑤腸道pH的影響pH↑pH↓NH4+NH32.氨對(duì)腦組織的毒性作用(1)干擾腦組織的能量代謝(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少高濃度氨星形細(xì)胞攝取谷氨酸腦細(xì)胞外谷氨酸(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸(3)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞治療方案：降血氨方法有：1.禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3.抑制腸菌生長(zhǎng)，口服新霉素4.口服乳果糖5.靜點(diǎn)谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨【氨中毒學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無(wú)相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(synthesis

offalseneurotransmitterNNT)假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)NNT結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺【正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)】HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮正常：食物蛋白質(zhì)在腸中

AA（芳香族AA）分解胺類（苯乙胺、酪胺）門V肝單胺氧化酶解毒清除腸道細(xì)菌脫羧酶苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑（FNT）肝功能嚴(yán)重障礙：非特異性β-羥化酶體循環(huán)中苯乙胺、酪胺↑→入腦肝單胺氧化酶活性↓→胺類分解↓門-體分流→苯乙胺、酪胺繞過(guò)肝臟假性神經(jīng)遞質(zhì)（FNT）引起腦病的機(jī)制FNT↑競(jìng)爭(zhēng)取代NNT生理作用弱昏睡昏迷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能障礙治療方案：使腎排氨及尿素↑應(yīng)用左旋多巴（L-DOPA）機(jī)理：1.使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→NE+DA2.改善腎功能【假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷(三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)healthy：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5（亮、異亮、纈氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.21.血漿氨基酸失衡原因肝功能

胰島素滅活↓血漿胰島素↑

骨骼肌、脂肪對(duì)障礙，BCAA的攝取和分解↑血漿BCAA↓

門體分胰高血糖素滅活↓

胰島素流增加血氨↑胰高血糖素分泌胰高血糖素

組織分解＞合成蛋白質(zhì)中AAA釋放，而肝利用和分解AAA的能力↓血漿AAA↑

2.芳香族氨基酸與肝性腦病BCAA與AAA特點(diǎn)：同屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血腦屏障入腦。AAA↑，AAA入腦↑苯乙胺苯乙醇胺↑芳香族脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺↑芳香族脫羧酶β-羥化酶AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧苯丙aa酪aa色aa苯丙aa羥化酶多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶×【血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)相比，該學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來(lái)自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。3.治療方案口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，如FO80.(四)γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)（GABA學(xué)說(shuō)）大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶※嚴(yán)重肝病時(shí)腦內(nèi)GABA增高原因：1.肝分解GABA減少，或側(cè)枝循環(huán)2.上消化道出血，GABA生成增多3.血腦屏障通透性增高肝功能衰竭腸源性GABA血中GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前抑制

突觸前神經(jīng)元興奮→釋放GABA↑→GABA與突觸前軸突末梢的GABA受體結(jié)合→軸突膜對(duì)Cl-的通透性↑→Cl-由軸突內(nèi)流向軸突外（軸突內(nèi)Cl-濃度比軸突外高）→軸突膜去極化→釋放神經(jīng)遞質(zhì)↓→突觸前抑制突觸后抑制

突觸前神經(jīng)元興奮→釋放GABA↑→GABA與突觸后神經(jīng)元細(xì)胞膜的GABA受體結(jié)合→突觸后膜對(duì)Cl-的通透性↑→Cl-由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞外Cl-濃度比細(xì)胞內(nèi)高）→突觸后膜超極化→不容易興奮，突觸后抑制。突觸后抑制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABA超極化狀態(tài)興奮性下降★★一定濃度范圍內(nèi)的氨才有此作用血氨↑→GABA-A受體復(fù)合物與配體結(jié)合能力↑血氨↑→降低星形膠質(zhì)細(xì)胞GABA的攝取并增強(qiáng)GABA的釋放→全腦GABA水平不變，但突觸間隙GABA水平↑血氨↑→明顯上調(diào)位于線粒體外膜的外周型苯二氮卓受體（PTBR）→線粒體孕烯醇酮（神經(jīng)類固醇前體）↑→四氫孕烯醇酮（THP）和四氫脫氧皮質(zhì)酮（THDOC）↑→GABA-A受體復(fù)合物活性↑※治療方案：1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄒ蜓X屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要三、肝性腦病的誘發(fā)因素氮負(fù)荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全、呼堿、便秘、感染血腦屏障通透性增強(qiáng)：TNFα、IL-6↑、高碳酸血癥、脂肪酸、飲酒腦敏感性增強(qiáng)神經(jīng)毒質(zhì)鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等四、肝性腦病的預(yù)防原則（一）去除誘因嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢四、肝性腦病的預(yù)防原則（二）降低血氨減少氨的生成和吸收禁食蛋白質(zhì)，飲食以糖類為主（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴（四）補(bǔ)充支鏈氨基酸復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植【思考題】一、名詞解釋慢性胃炎、消化性潰瘍病、肝硬化、假小葉、早期胃癌、小肝癌、大腸癌、肝性腦病、內(nèi)源性肝性腦病、外源性肝性腦病、假性神經(jīng)遞質(zhì)二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述消化性潰瘍病的病理變化和常見并發(fā)癥。2.簡(jiǎn)述肝硬化的基本病理變化、臨床病理類型及病變特點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述氨對(duì)腦組織的毒性作用機(jī)制，假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的基本特點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述可誘發(fā)肝性腦病的因素。謝謝！

第十六章

泌尿系統(tǒng)疾病

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能正確的復(fù)述急性彌漫性增生性腎小球腎炎、慢性硬化性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎的病理變化及病理臨床聯(lián)系。理解：能敘述新月體性腎小球腎炎的病理變化，腎盂腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制。運(yùn)用：能運(yùn)用所學(xué)的腎病綜合癥及相關(guān)腎炎類型的病理變化，解釋慢性腎盂腎炎的、慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)。思政目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生全力為人民健康服務(wù)職業(yè)道德。第一節(jié)腎小球腎炎第二節(jié)腎盂腎炎

第三節(jié)尿石癥第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見腫瘤腎球囊腎小球Cap.叢模式圖第一節(jié)

腎小球腎炎根據(jù)抗原來(lái)源的不同，可分兩大類：①外源性抗原，包括：細(xì)菌，病毒，寄生蟲，霉菌，立克次氏體和螺旋體等；其他等。②內(nèi)源性抗原，包括巨球蛋白、甲狀腺球蛋白、癌胚抗原等。一、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因2.發(fā)病機(jī)制（1）循環(huán)抗原抗體復(fù)合物沉積

一、病因和發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制（2）原位免疫復(fù)合物形成

1）腎小球基膜抗原2）植入性抗原

一、病因和發(fā)病機(jī)制

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型腎小球腎炎的分類較復(fù)雜，多種不同的分類方法，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎；根據(jù)病變所累及的范圍可分為彌漫性和局灶性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎根據(jù)病理學(xué)分為急性彌漫性增生性腎小球腎炎、快速進(jìn)行性（新月體性）腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?、微小病變性腎小球腎炎（脂性腎?。⒕衷钚裕ü?jié)段性）腎小球硬化、膜性增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性腎小球腎炎等類型?，F(xiàn)介紹原發(fā)性腎小腎炎的常見類型。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎多在呼吸道感染1~2周后發(fā)病，尤其與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，又稱鏈球菌感染后腎小球腎炎。兒童、青少年多發(fā)。臨床簡(jiǎn)稱急性腎炎。1.病理變化：腎體積增大，被膜緊張，表面充血，可有散在出血點(diǎn)，故有大紅腎或蚤咬腎之稱。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎鏡下觀，彌漫性腎小球細(xì)胞數(shù)目顯著增多，系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生，早期可見多少不等的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型大紅腎蚤咬腎腎小管上皮：細(xì)胞濁腫，脂肪變性，玻璃樣變性，管腔內(nèi)可見管型。2.病理臨床聯(lián)系（1）尿的變化：尿量和內(nèi)含物均有變化。腎小球毛細(xì)血管叢細(xì)胞增生腫脹及炎細(xì)胞浸潤(rùn)使毛細(xì)血管管腔狹窄，血流減少，率過(guò)濾下降，但腎小管再吸收功能正常，因此出現(xiàn)少尿，造成水鈉潴留；嚴(yán)重者可以無(wú)尿，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。因腎小球毛細(xì)血管損傷、通透性增加，引起蛋白尿、血尿、管型尿。血尿可為鏡下血尿，也可為肉眼血尿。2.病理臨床聯(lián)系（2）水腫：為最初癥狀，輕者早期為眼瞼水腫，重者可波及全身，其原因是少尿或無(wú)尿所致的水鈉潴留。2.病理臨床聯(lián)系（3）高血壓：患者常有輕至中度高血壓。主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關(guān)。嚴(yán)重的高血壓可導(dǎo)致心力衰竭及高血壓腦病。3.結(jié)局預(yù)后與年齡和病因有一定關(guān)系。兒童患者預(yù)后好，多數(shù)患兒腎臟病變逐漸消退，癥狀緩解和消失。但不到1%的患兒轉(zhuǎn)變?yōu)榧边M(jìn)性腎小球腎炎。少數(shù)患兒病變緩慢進(jìn)展，轉(zhuǎn)為慢性腎炎。成人患者預(yù)后較差，部分病人病變消退較慢，蛋白尿、血尿和高血壓持續(xù)存在。（二）急進(jìn)性腎小球腎炎鏡下觀，腎小球毛細(xì)血管壁斷裂、出血和大量纖維素進(jìn)入腎小囊腔，刺激腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。早期新月體成分是增生的壁層上皮細(xì)胞，其間混有單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維素。以細(xì)胞成分為主的新月體。進(jìn)而增生的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生膠原纖維，形成細(xì)胞和纖維共存的細(xì)胞纖維性新月體。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（二）急進(jìn)性性腎小球腎炎后期，細(xì)胞成分完全被纖維組織代替，形成纖維性或硬化性新月體。腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型1.病因和發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎小球腎炎的病因大多不明，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。大部分急進(jìn)性腎小球腎炎由免疫機(jī)制引起。2.病理變化肉眼觀，兩側(cè)腎對(duì)稱性腫大、色蒼白，有“大白腎”之稱，但表面常有點(diǎn)狀出血，切面見腎皮質(zhì)增厚。鏡下觀，特征性病變?yōu)槎鄶?shù)腎小球球囊內(nèi)有新月體形成。細(xì)胞性新月體

纖維性新月體3.病理臨床聯(lián)系（1）腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損，大量紅細(xì)胞漏出，因而血尿明顯，蛋白尿相對(duì)較輕，水腫不明顯。（2）大量新月體腎小囊腔阻塞，血漿不能濾過(guò)，故出現(xiàn)少尿、無(wú)尿；代謝產(chǎn)物不能排出，在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥，最終導(dǎo)致腎功能不全。（3）大量腎單位纖維化、玻璃樣變，造成腎缺血，通過(guò)腎素-血管緊張素的作用，引起高血壓；鈉、水潴留引起的血容量增加也是形成高血壓的原因之一。4.結(jié)局此類腎小球腎炎的預(yù)后極差，一般與受累腎小球新月體形成的數(shù)目密切相關(guān)。如新月體腎小球少于總數(shù)的75％者，病程可稍長(zhǎng)；超過(guò)85％者，多在半年內(nèi)死于尿毒癥。1.膜性腎小球腎炎

中老年人多見。鏡下觀，彌漫性基底膜增厚，沉積的免疫復(fù)合物之間有新生的基底膜樣物質(zhì)形成釘狀突起。晚期基底膜顯著增厚，毛細(xì)血管管腔變窄。電鏡下，上皮下電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突融合，基底膜增厚。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型[病變]呈彌漫性光鏡：毛細(xì)血管壁增厚、通透性升高

膜性腎小球腎炎(HE染色)Cap.壁增厚2.微小病變性腎小球腎炎是指光鏡下腎小球無(wú)明顯改變或病變輕微，因腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，又稱脂性腎病，是兒童腎病綜合征最常見的原因。發(fā)病可能與細(xì)胞免疫異常有關(guān)。腎增大，顏色蒼白，切面皮質(zhì)厚，呈黃白色條紋（腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性）。鏡下觀，腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性及玻璃樣變。電鏡下，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突融合、消失，故又稱足突病。臨床表現(xiàn)腎病綜合征。本病多見于兒童，預(yù)后佳，90％以上患者用皮質(zhì)類固醇治療效果好，少數(shù)病例可發(fā)生腎功能不全。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型臟層上皮細(xì)胞足突融合消失3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化指腎小球硬化呈局灶性、節(jié)段性，病變局灶分布，腎小球節(jié)段性系膜增寬、硬化、玻璃樣變。晚期，腎小球可全部纖維化、玻璃樣變。相應(yīng)的腎小管也萎縮、纖維化。最終可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。免疫熒光顯示，腎小球病變部位出現(xiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，主要是IgM和C3。患者約80%表現(xiàn)為腎病綜合征，多伴有血尿，常有高血壓。病變繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型4.膜增生性腎小球腎炎以系膜增生并插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，導(dǎo)致基底膜增厚為特征。多見于青少年。鏡下觀，典型的病變是彌漫性系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，沿內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間插入，使基底膜增厚，鍍銀染色或PAS染色基底膜呈雙層（雙軌征）或多層狀改變，腎小球呈分葉狀。免疫熒光顯示IgG和補(bǔ)體C3呈顆粒狀和團(tuán)塊狀沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈車軌狀

膜增生性腎小球腎炎

(

染色)HECap.叢呈分葉狀5.系膜增炎以彌漫性系膜細(xì)胞增生、系膜區(qū)增寬為特征。鏡下觀，彌漫性系膜細(xì)胞增生伴有系膜基質(zhì)增多，使系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管受壓。電鏡下，系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)電子致密物沉積。免疫熒光顯示IgG和C3沉積在系膜區(qū)。臨床表現(xiàn)隱匿性腎炎綜合征，部分表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征。重度系膜增生者可損傷腎功能，發(fā)展至硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多,系膜區(qū)內(nèi)有電子致密物沉積（四）IgA腎病

我國(guó)常見腎炎類型，病因不清，青年和兒童多發(fā)。IgA伴有C3大量沉積于腎小球系膜區(qū)，最終致節(jié)段性硬化。電鏡下，系膜區(qū)電子致密沉積物。免疫熒光顯示系膜區(qū)大量IgA沉積。重者，可有節(jié)段性壞死，腎功能迅速惡化，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性血尿，伴輕度蛋白尿，極少有腎病綜合征，可有高血壓，血清IgA可升高。兒童患者預(yù)后較好，成人較差。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型系膜增生IgA腎病

（五）慢性腎小球腎炎

1.病理變化肉眼觀，兩腎體積對(duì)稱性縮小，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)紋理和交界不清，腎盂周圍常填充增生的脂肪組織，慢性腎炎的大體病變稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型鏡下觀，大量腎小球纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管也萎縮、消失或纖維化。由于纖維組織的收縮，使玻璃樣變的腎小球互相靠攏，形成腎小球集中現(xiàn)象，部分纖維化的腎小球消失在增生的纖維組織中。殘存的腎單位常發(fā)生代償性改變，表現(xiàn)為腎小球體積增大、腎小管擴(kuò)張，內(nèi)含各種管型，以蛋白管型為主。腎間質(zhì)纖維組織增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎細(xì)小動(dòng)脈明顯硬化。病理變化病理變化。光鏡：2.病理臨床聯(lián)系主要表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，出現(xiàn)多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。（1）尿變化：大量腎單位破壞，血液只能快速通過(guò)部分代償?shù)哪I單位，故濾過(guò)量顯著增加，而腎小管重吸收能力有限，尿液濃縮功能降低，導(dǎo)致多尿、夜尿、尿比重降低常固定在1.010左右。由于殘存腎單位功能相對(duì)正常，故血尿、蛋白尿和管型尿不明顯。2.病理臨床聯(lián)系（2）高血壓：由于腎單位大量破壞，腎小球嚴(yán)重缺血，腎素分泌增多，使血壓上升。高血壓又促進(jìn)動(dòng)脈硬化，加重腎缺血，使血壓持續(xù)升高并引起左室肥大，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭。（3）貧血：其形成原因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素分泌不足以及大量代謝產(chǎn)物在血液內(nèi)積聚，抑制骨髓造血功能或促進(jìn)溶血所致。（4）氮質(zhì)血癥和尿毒癥：由于健存腎單位逐漸減少，腎小球?yàn)V過(guò)總面積減少，尿素、肌酐等蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，最終可發(fā)展為尿毒癥。3.結(jié)局慢性腎小球腎炎病情進(jìn)展的速度有很大的差異，但預(yù)后均極差，病人常死于慢性腎功能不全。病變晚期，部分病人還可并發(fā)心力衰竭、腦出血以及因機(jī)體抵抗力降低而引起的繼發(fā)性感染。第二節(jié)

腎盂腎炎1、病因及發(fā)病機(jī)制泌尿系統(tǒng)感染主要由革蘭陰性細(xì)菌，大腸桿菌最多見，其他還有變形桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。感染途徑有上行性感染和血源性感染。上行性感染：腎盂腎間質(zhì)腎小管。很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質(zhì)腎小球腎小管腎間質(zhì)腎盂一、急性腎盂腎炎2.病理變化腎增大，充血，質(zhì)軟。表面散在大小不等的黃白色膿腫，膿腫周圍是紫紅色充血帶。腎盂黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物覆蓋，可見小出血點(diǎn)。鏡下觀，腎間質(zhì)、腎盂黏膜充血、水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管上皮細(xì)胞壞死、崩解形成膿腫或條索狀化膿病灶。

一、急性腎盂腎炎光鏡：灶狀的間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。病理變化：急性腎盂腎炎病理變化：急性腎盂腎炎腎間質(zhì)化膿性炎光鏡下觀察：發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，中性粒細(xì)胞增多等全身癥狀。腎大，被膜緊張引起腰痛。化膿性病灶破入腎小管，中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌等從尿中排出，因而尿中可查出膿細(xì)胞、細(xì)菌和白細(xì)胞，有的形成白細(xì)胞管型。上行性感染引起泌尿道炎癥，膀胱和尿道黏膜產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。

3.病理臨床聯(lián)系結(jié)局：及時(shí)治療，短期內(nèi)痊愈；若誘因不去除，易復(fù)發(fā)。并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎盂積膿等。4.結(jié)局及并發(fā)癥1.病理變化單側(cè)或雙側(cè)性，腎體積縮小、變硬，表面凸凹不平，有不規(guī)則凹陷性瘢痕。切面見，腎被膜增厚，皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂、腎盞變形，腎盂黏膜增厚、粗糙。鏡下觀，腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維化。部分腎小管萎縮、消失。常有腎小球囊壁纖維組織增生。部分腎單位代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紅染的膠樣管型，形似甲狀腺濾泡。晚期，腎小球發(fā)生萎縮、纖維化、玻璃樣變。動(dòng)脈內(nèi)膜高度增厚，管腔狹窄。二.慢性腎盂腎炎病理變化

2.病理臨床聯(lián)系：

病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。患者表現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、膿尿、菌尿等。腎小管濃縮功能降低，多尿、夜尿等癥狀出現(xiàn)早而明顯，蛋白尿較輕。3.結(jié)局：

晚期腎小球廣泛硬化，致腎缺血引起高血壓。

最終導(dǎo)致腎功能不全。第三節(jié)

尿石癥

尿石癥（urolithiasis）是指由尿液內(nèi)的鹽類物質(zhì)沉積形成的固體石塊。結(jié)石可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱和尿道，以腎和輸尿管結(jié)石多見。約80％的患者為單側(cè)性。多見于20~40歲的青壯年，男性多于女性。1.尿中晶體濃度增高如脫水時(shí)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，長(zhǎng)期臥床的患者發(fā)生脫鈣等。

2.尿液理化性質(zhì)的改變酸性尿利于尿酸鹽、胱氨酸結(jié)石形成，堿性尿利于磷酸鹽、草酸鹽、碳酸鹽結(jié)石形成。3.三聚氰胺是一種非蛋白質(zhì)含氮化合物，與嬰幼兒食用含有三聚氰胺的奶制品，常發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石。4.其他尿路感染、尿道狹窄、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、異物等，可誘發(fā)結(jié)石癥。一、原因及發(fā)生機(jī)制1.草酸鹽結(jié)石最常見，呈棕褐色，質(zhì)硬，表面粗糙呈桑葚狀。為草酸鈣和磷酸鈣的混合性結(jié)石，X線攝片易顯影。2.磷酸鎂銨結(jié)石灰白色，質(zhì)脆，表面光滑或顆粒狀，可隨腎盂、腎盞形狀長(zhǎng)成很大的鹿角形結(jié)石。在堿性尿中形成。多為磷酸鈣和磷酸鎂銨的混合性結(jié)石，X線攝片易顯影。3.尿酸鹽結(jié)石黃色或褐色，質(zhì)硬，圓形或卵圓形，表面光滑或呈顆粒狀，常為多發(fā)性。在酸性尿中形成。單純性尿酸鹽結(jié)石，X線攝片不易顯影。4.胱氨酸結(jié)石黃白色，表面光滑呈蠟樣。X線攝片不易顯影。二、結(jié)石類型

病理變化：結(jié)石數(shù)量不等，形狀可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面光滑或粗糙。三、病理變化及對(duì)機(jī)體的影響1.積水：結(jié)石阻塞腎孟和輸尿管可引起腎孟積水和輸尿管積水；2.血尿：結(jié)石損傷腎孟、輸尿管和膀朧粘膜引起血尿；3.絞痛：小形尿結(jié)石進(jìn)入輸尿管，可招致強(qiáng)烈蠕動(dòng)和痙攣，引起劇烈的絞痛。對(duì)機(jī)體的影響:三、病理變化及對(duì)機(jī)體的影響4.輸尿管狹窄：結(jié)石常損傷輸尿管粘膜引起潰瘍形成，可造成輸尿管狹窄；5.尿路感染：由尿結(jié)石造成的阻塞和損傷又是誘發(fā)感染的重要因素，常并發(fā)尿路感染和腎孟腎炎。對(duì)機(jī)體的影響:三、病理變化及對(duì)機(jī)體的影響第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma）是發(fā)生于腎近曲小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱腎癌。

腫瘤多單發(fā)，大小不等，大多呈實(shí)體性圓形腫塊。鏡下觀，腫瘤細(xì)胞體積較大、多邊形、輪廓清楚，胞質(zhì)淡染、透明（內(nèi)含有大量脂質(zhì)和豐富的糖原）或顆粒狀；核小而圓。間質(zhì)較少，為富含毛細(xì)血管的少量疏松結(jié)締組織.

1.病理變化：1.病理變化：腎癌腎癌2.病理臨床聯(lián)系：早期常無(wú)癥狀，腫瘤體積很大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。血尿、腰痛和腎區(qū)腫塊是腎癌三聯(lián)癥。3.轉(zhuǎn)移：可直接侵入腎盂、腎盞，甚至輸尿管。常早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移到肺，其次是骨、肝、腦等器官。

腎母細(xì)胞瘤是起源于后腎胚基組織的腫瘤，又稱Wilms瘤。該腫瘤多發(fā)生于小兒，2~4歲最多，偶見于成人。1.病理變化：常為單個(gè)，體積較大，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，可形成假包膜。腫瘤質(zhì)軟，切面呈魚肉狀，灰白或灰紅色。鏡下見未分化的幼稚組織、上皮樣組織和間葉組織，常形成胚胎性小管或腎小球樣結(jié)構(gòu)。間葉成分常為成纖維細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞，有時(shí)可向橫紋肌、骨、軟骨或脂肪等分化。二、腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤原始腎小管原始腎小球2.病理臨床聯(lián)系：腹部腫塊是主要癥狀。巨大的腫塊壓迫鄰近器官引起腹痛、嘔吐和血尿。有些患兒可有高血壓，與腫瘤產(chǎn)生腎素有關(guān)。3.轉(zhuǎn)移可直接侵及鄰近組織和器官，并經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至腎門或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；經(jīng)血道最常轉(zhuǎn)移到肺，其次是肝。二、腎母細(xì)胞瘤

膀胱移行細(xì)胞癌是膀胱最常見的惡性腫瘤。多發(fā)生于50~70歲，男性發(fā)病率是女性的2~3倍。病因與長(zhǎng)期接觸聯(lián)苯胺、苯胺和萘胺等化學(xué)致癌物有關(guān)。此外，膀胱黏膜的慢性炎癥，引起膀胱黏膜上皮增生和化生，繼而發(fā)生癌變。三、膀胱移行細(xì)胞癌1.病理變化：好發(fā)于膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處。腫瘤可單個(gè)或多發(fā)，大小不等，多呈乳頭狀，也可呈息肉狀、扁平狀或菜花狀。鏡下觀，依據(jù)腫瘤組織的分化程度分Ⅰ~Ⅲ級(jí)：

膀胱癌癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞層次增多，極向紊亂，癌細(xì)胞輕度異型性。移行細(xì)胞癌（Ⅰ級(jí)）

不規(guī)則癌巢，癌細(xì)胞異型性顯著，病理性核分裂多見，浸潤(rùn)到肌層深部

移行細(xì)胞癌（Ⅲ級(jí)）2.病理臨床聯(lián)系：無(wú)痛性血尿是膀胱癌最常見的癥狀，因腫瘤乳頭斷裂、表面壞死或潰破所致。腫瘤侵犯膀胱壁，膀胱黏膜受刺激或繼發(fā)感染，可引起尿頻、尿急、尿痛。如腫瘤侵及輸尿管開口，可導(dǎo)致腎盂、輸尿管積水或積膿。第五節(jié)

腎功能不全（Renalinsufficiency）單位:大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院作者：牛春紅【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能正確敘述腎功能不全的概念。理解：能解釋腎功能不全的病因和發(fā)病機(jī)制。運(yùn)用：運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解釋腎功能不全的臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的機(jī)制。思政目標(biāo)：加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感、使命感，為推進(jìn)健康中國(guó)做貢獻(xiàn)。【教學(xué)內(nèi)容】1.腎功能不全的概念2.急性腎衰竭的原因、分類、機(jī)制、機(jī)體代謝及功能變化3.慢性腎衰竭的原因、機(jī)制、發(fā)展過(guò)程、機(jī)體代謝及功能變化4.尿毒癥的概念、機(jī)體代謝及功能障礙5.預(yù)防原則概念1.腎功能不全（renalinsufficiency）是指各種原因?qū)е履I功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能排出體外，產(chǎn)生水、電解質(zhì)，酸、堿平衡紊亂，腎內(nèi)分泌功能障礙等綜合征。2.腎功能不全與腎衰竭（renalfailure）的本質(zhì)相同，只是程度上的區(qū)別。腎功能不全包括腎功能障礙由輕到重的全過(guò)程，而腎衰竭則是腎功能不全的較重階段。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長(zhǎng)短，分為急性和慢性腎衰竭，發(fā)展到最嚴(yán)重階段為尿毒癥。第一節(jié)急性腎衰竭（一）概念（二）原因與分類（三）發(fā)生機(jī)制（四）機(jī)體代謝和功能變化（一）概念

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種原因引起的腎功能急劇障礙，以致不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，引起水、電解質(zhì)，酸、堿平衡紊亂及代謝產(chǎn)物蓄積綜合征。分為少尿型和非少尿型ARF。（二）原因與分類根據(jù)發(fā)病的原因，可將ARF分為腎前性、腎性、腎后性三種。1.腎前性ARF是指各種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使腎血流急劇減少，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低而發(fā)生ARF。常見于大失血、創(chuàng)傷、燒傷、急性心力衰竭等。2.腎性ARF是指由腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變所致的ARF。最常見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎等。如外源性腎毒物有重金屬（汞、鉛、砷等）、藥物（磺胺、慶大霉素、造影劑等）、有機(jī)毒物（有機(jī)磷、四氯化碳等）、生物毒素（蛇毒、蕈毒等），內(nèi)源性腎毒物有肌紅蛋白、血紅蛋白等，可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致ARF。嚴(yán)重持續(xù)性腎缺血，也可導(dǎo)致急性腎小管壞死。3.腎后性ARF是指由腎盂到尿道口任何部位尿路梗阻所致ARF。常見于尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。（三）發(fā)生機(jī)制

ARF發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎小管的損傷。1.腎小球?yàn)V過(guò)率降低多種因素引起腎血流減少，腎小球病變均可使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿。（1）腎血流量減少：①腎灌注壓降低，如大失血、休克及心力衰竭等，腎血流灌注嚴(yán)重不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低。②腎血管收縮，如腎缺血，腎素分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)加強(qiáng)，引起腎小球動(dòng)脈收縮；腎缺血和腎毒物使腎組織損傷，髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素減少，前列腺素有舒張血管作用，導(dǎo)致腎入球小動(dòng)脈收縮。（三）發(fā)生機(jī)制③腎內(nèi)微血栓形成，阻塞毛細(xì)血管，使腎小球內(nèi)血流減少，如多見于休克所致的ARF。（2）腎小球病變：急性腎小球腎炎、紅斑狼瘡腎炎等，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低。（三）發(fā)生機(jī)制2.腎小管損傷

①腎小管阻塞，如腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，異型輸血和擠壓綜合征時(shí)，血紅蛋白、肌紅蛋白均可在腎小管內(nèi)形成管型，既阻塞尿液排出，又使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。②原尿回漏，如腎小管上皮細(xì)胞壞死，基底膜斷裂，管腔內(nèi)尿液經(jīng)斷裂基底膜擴(kuò)散到腎間質(zhì)，原尿回漏不僅引起尿量減少，又引起腎間質(zhì)水腫，內(nèi)壓增高，壓迫腎小管及周圍的小血管，使腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。（四）機(jī)體代謝和功能變化236

主要討論少尿型ARF的變化。根據(jù)病程演變可人為地分為四期：少尿期最危險(xiǎn)的一期少尿或無(wú)尿多尿期尿量＞3000ml/天恢復(fù)期不完全康復(fù)移行期腎功能好轉(zhuǎn)的信號(hào)尿量＞400ml/天（四）機(jī)體代謝和功能變化（1）少尿期：病程中最危害階段，患者尿量明顯減少，伴有體內(nèi)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂?？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周，持續(xù)的時(shí)間愈長(zhǎng)，預(yù)后愈差。1）尿變化：通常表現(xiàn)少尿(尿量少于400ml/24h)、無(wú)尿(尿量少于100ml/14h)。尿少與腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎小管原尿回漏和腎小管阻塞等因素有關(guān)。由于腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙及腎小管壞死，致使尿比重降低，常固定于1.010～1.020之間，尿鈉含量高于40mmol/L。尿中含有蛋白、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞及各種管型。（四）機(jī)體代謝和功能變化2）水中毒：主要因素有腎排水減少，分解代謝增強(qiáng)使機(jī)體內(nèi)生水增多，攝入和輸入液體過(guò)多等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心力衰竭。3）高鉀血癥：是ARF患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在少尿期一周內(nèi)死亡病例中，多數(shù)是由高鉀血癥所致。高鉀血癥可引起傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心臟驟停。主要原因有尿量減少，鉀隨尿排出減少，組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，使鉀大量釋放到細(xì)胞外液，攝入含鉀過(guò)多的藥物和食物，輸入庫(kù)存血等。（四）機(jī)體代謝和功能變化4）代謝性酸中毒：由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管泌H+和產(chǎn)氨功能降低，引起代謝性酸中毒。酸中毒可使心肌收縮力減弱，心輸出量下降，血管擴(kuò)張，血壓下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙等。5）氮質(zhì)血癥：由于腎功能障礙，不能充分排出體內(nèi)尿素、肌酐、尿酸等，使血中非蛋白氮（NPN）含量大幅度升高，稱氮質(zhì)血癥。患者表現(xiàn)嘔吐、腹瀉甚至昏迷。（四）機(jī)體代謝和功能變化（2）移行期：患者尿量超過(guò)400ml/24h時(shí)，標(biāo)志已由少尿期進(jìn)入移行期，腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生，是腎功能開始好轉(zhuǎn)的信號(hào)。（四）機(jī)體代謝和功能變化（3）多尿期：患者尿量超過(guò)3000ml/24h時(shí)，標(biāo)志已進(jìn)入多尿期，隨后尿量可成倍增加，甚至可達(dá)10000ml/24h。產(chǎn)生多尿的機(jī)制是：①腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)；②再生的腎小管上皮細(xì)胞尚未成熟，對(duì)水、鈉的吸收功能不健全，原尿不能充分濃縮；③腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；④少尿期潴留在體內(nèi)的尿素等代謝產(chǎn)物，原尿中滲透壓升高，引起滲透性利尿。（四）機(jī)體代謝和功能變化（4）恢復(fù)期：此期患者尿量基本恢復(fù)正常，代謝產(chǎn)物潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正，相應(yīng)的癥狀消失。但腎小管功能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者由于腎小管上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重，病變遷延而發(fā)展為慢性腎衰竭。第二節(jié)、慢性腎衰竭（一）概念（二）原因和發(fā)生機(jī)制（三）發(fā)展過(guò)程（四）機(jī)體代謝和功能變化（一）概念

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種慢性腎疾病不斷進(jìn)展惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。（二）原因和發(fā)生機(jī)制1.原因常見原因有：①腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、狼瘡性腎炎、先天性多囊腎等。其中約占50～60%是慢性腎小球腎炎引起；②腎血管疾病，如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等；③尿路慢性梗阻，如尿路結(jié)石、前列腺肥大等；④全身代謝性疾病，如糖尿病等。（二）原因和發(fā)生機(jī)制2.發(fā)生機(jī)制一般用三種學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋。（1）健存腎單位學(xué)說(shuō)：健存腎單位是指正?；蛭词軗p的腎單位。CRF時(shí)，腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，腎功能則由健存腎單位代償完成。隨著疾病進(jìn)展，健存腎單位日益減少，不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境就發(fā)生紊亂。（二）原因和發(fā)生機(jī)制2.發(fā)生機(jī)制一般用三種學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋。（2）矯枉失衡學(xué)說(shuō)：當(dāng)腎功能障礙時(shí)，某一溶質(zhì)（磷）濾過(guò)減少，使血液中含量增高（血磷升高）。機(jī)體通過(guò)分泌一種相應(yīng)體液因子（甲狀旁腺素）來(lái)影響腎小管上皮細(xì)胞對(duì)該溶質(zhì)的重吸收，使之隨尿排出增加，起到“矯枉”作用。（3）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)：由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位因長(zhǎng)期過(guò)度濾過(guò)而腎小球發(fā)生纖維化、硬化，促進(jìn)腎衰竭。（三）發(fā)展過(guò)程1.腎儲(chǔ)備功能降低期腎實(shí)質(zhì)的破壞尚不嚴(yán)重，未受損的腎單位可以代償已受損的腎單位功能，泌尿功能基本維持正常，機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)臨床癥狀。血液生化檢查無(wú)明顯變化，內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上。2.慢性腎衰竭早期腎實(shí)質(zhì)的損害已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可出現(xiàn)多尿、夜尿，輕度氮質(zhì)血癥和貧血等，但癥狀一般輕。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25～30%。（三）發(fā)展過(guò)程3.慢性腎衰竭中期機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，酸中毒，氮質(zhì)血癥較重，伴有中毒癥狀，嚴(yán)重貧血，低鈣、高磷血癥。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20～25%。4.慢性腎衰竭晚期由于代謝產(chǎn)物在體內(nèi)明顯蓄積，中毒癥狀明顯加重，有嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂，以及各系統(tǒng)功能障礙。內(nèi)生肌酐清除率降低至正常的20%以下。（四）機(jī)體代謝和功能變化1.尿的變化

①多尿：尿量超過(guò)2000ml/24h為多尿，產(chǎn)生多尿的機(jī)制是健存腎單位血流量增多，原尿生成增多，吸收減少，滲透性利尿，尿濃縮能力降低等。②夜尿：正常成人白天尿量占總尿量的2/3，夜間尿量占1/3。CRF患者，夜間尿量與白天尿量相近，甚至超過(guò)白天，其機(jī)制尚不清楚。③少尿：健存腎單位極度減少時(shí)，尿量可少于400ml/24h。④低滲尿，早期因腎濃縮功能降低，水重吸收減少。隨著病情加重，腎濃縮和稀釋功能均降低，尿滲透壓接近血漿滲透壓，尿比重固定在1.008～1.012，稱等滲尿。⑤輕、中度的蛋白尿，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型等。（四）機(jī)體代謝和功能變化2.水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂（1）水代謝障礙：由于腎濃縮和稀釋功能障礙，對(duì)水代謝調(diào)節(jié)功能降低，當(dāng)水?dāng)z入增加時(shí)，而發(fā)生水潴留，甚至水中毒。當(dāng)嚴(yán)格限制水?dāng)z入時(shí)，而發(fā)生脫水。（2）電解質(zhì)代謝紊亂1）鈉代謝障礙：CRF時(shí)，出現(xiàn)低鈉血癥，其機(jī)制是：①鈉的吸收減少，大量鈉隨尿排出；②水腫而長(zhǎng)期限制鈉鹽攝入；③嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過(guò)多的鈉鹽。病人出現(xiàn)軟弱無(wú)力，血壓下降，嚴(yán)重者肌肉痙攣、嗜睡或昏迷。如攝鈉過(guò)多