重癥患者的識別和評估

重癥患者的識別和評估演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)概述01一、重癥醫(yī)學(xué)定義重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine,CCM）專注于研究因損傷或疾病致使機(jī)體走向死亡過程中的特點(diǎn)與規(guī)律，并據(jù)此對重癥患者展開監(jiān)測、評估及治療。這一定義明確了重癥醫(yī)學(xué)的研究范疇和主要任務(wù)，即深入了解疾病和損傷引發(fā)的機(jī)體變化，從而為重癥患者提供針對性的醫(yī)療服務(wù)。性質(zhì)與定位：ICU是以重癥醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論與實(shí)踐為基石，由專門從事重癥患者救治的專業(yè)化隊(duì)伍組成的臨床基地。它是臨床各科重癥患者以及手術(shù)后高?；颊叩募泄芾韴鏊＿@表明ICU在醫(yī)院中承擔(dān)著對特殊患者群體進(jìn)行集中治療和管理的重要職責(zé)，是醫(yī)院重癥救治體系的核心環(huán)節(jié)。二、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）功能與意義：ICU應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測、診斷和治療技術(shù)與理念，對患者病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量評估。通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范且高質(zhì)量的生命支持以及原發(fā)疾病治療，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。這體現(xiàn)了ICU在重癥患者救治過程中的關(guān)鍵作用，不僅要維持患者生命體征，還要針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療，以改善患者的長期預(yù)后。二、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥患者的生命監(jiān)測技術(shù)及救治水平，直接反映醫(yī)院的綜合搶救能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。這突出了重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)院整體醫(yī)療體系中的重要地位，其發(fā)展水平是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力的重要指標(biāo)之一，對于保障患者生命健康、提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。三、重癥醫(yī)學(xué)的重要性重癥患者的早期識別02常規(guī)診療模式局限：普通疾病診治按采集完整病史、詳細(xì)體格檢查、必要輔助檢查、明確診斷再治療的順序，雖理論完整周密，但耗時(shí)久，無法滿足重癥患者救治需求。重癥診療需求：重癥是死亡前的關(guān)鍵階段，留給醫(yī)師處理時(shí)間緊迫，需短時(shí)間內(nèi)評估患者基本狀況。臨床判斷主要依據(jù)一般狀況和生命體征，且在ICU內(nèi)外因基本監(jiān)測情況不同而有差異。病史采集與體格檢查需同步進(jìn)行，重點(diǎn)是明確急需糾正的生理指標(biāo)，判斷危及生命的異常情況并早期處理，為后續(xù)檢查治療爭取時(shí)間。一、重癥患者診療特點(diǎn)與常規(guī)模式差異特殊患者群體：年輕患者身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者應(yīng)激反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者復(fù)合傷、多發(fā)傷可能性大，易遺漏重要問題特殊疾病如嚴(yán)重心律失常、腦出血等，病情可突然加重且難以預(yù)測。二、重癥患者識別難點(diǎn)專業(yè)人員與評分系統(tǒng)：由專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師判斷或采用評分系統(tǒng)，如改良早期預(yù)警評分（MEWS）、英國國家早期預(yù)警評分（NEWS）等，對早期發(fā)現(xiàn)重癥患者至關(guān)重要。三、早期識別方法病史與復(fù)蘇同步：病史了解與復(fù)蘇應(yīng)同時(shí)開展，明確潛在問題和病因，并評估復(fù)蘇效果。體格檢查要有針對性，與病史采集同步，目的是確定合理復(fù)蘇方式及判斷病理生理打擊嚴(yán)重程度。部分體格檢查項(xiàng)目可同時(shí)進(jìn)行，如檢查休克患者時(shí)，可同時(shí)關(guān)注血壓、脈搏、肢體皮溫、出汗、皮膚彈性及意識狀態(tài)等。三、早期識別方法膿毒癥相關(guān)評分qSOFA評分：2016年膿毒癥3.0概念更新后提出基于膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價(jià)（SOFA）的快速評分（qSOFA），總分0-3分，收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、精神狀態(tài)改變分別記1分，≥2分提示陽性結(jié)果。研究肯定了SOFA在ICU內(nèi)與qSOFA在ICU外判定膿毒癥患者的效度，但qSOFA也存在局限性。不同場景下的效度：在ICU疑似感染患者中，SOFA對住院患者死亡率的預(yù)測效度高于SIRS評分和qSOFA在ICU外疑似感染患者中，qSOFA對院內(nèi)患者死亡率的預(yù)測效度大于SOFA和SIRS評分。然而，2021年拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）指南反對采用qSOFA作為膿毒癥或者感染性休克的單一篩查工具。三、早期識別方法三、早期識別方法根據(jù)患者可能診斷與臨床表現(xiàn)合理選擇輔助檢查。對于重癥患者，電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血?dú)夥治龊托夭縓線檢查等常規(guī)檢查意義重大，不可忽視。四、輔助檢查選擇每位重癥專業(yè)人員應(yīng)秉持

“沒有突然的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化”

的理念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者或重癥場景，為救治爭取時(shí)機(jī)。五、重癥救治理念重癥患者的初始評估03一

、病

史第一步：快速抓取關(guān)鍵信息（幾分鐘內(nèi)）由于重癥患者可能無法自述病史，目擊者、家屬和醫(yī)護(hù)人員提供的信息非常關(guān)鍵。主要了解疼痛、氣短、乏力、神志改變等主要癥狀，有無創(chuàng)傷、手術(shù)，以及前期服藥情況。重點(diǎn)在于判斷緊急問題和了解生理儲備（尤其是心肺功能儲備），目的是找到重癥狀態(tài)的直接原因，為病因診斷提供線索。第二步：完善病史信息補(bǔ)充既往史、藥物和過敏史、家族史、既往住院情況、系統(tǒng)回顧等內(nèi)容，以全面了解患者機(jī)體基本狀態(tài)，從而權(quán)衡治療策略。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統(tǒng)回顧其余器官功能）氣道（Airway）病因：包括創(chuàng)傷、出血、嘔吐、異物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、感染、炎癥等。檢查方法：看（發(fā)紺、呼吸節(jié)律和頻率、輔助呼吸肌活動、三凹征、神志改變）；聽（異常呼吸音，氣道完全阻塞則聽不到呼吸音）；感覺（氣流減少或沒有）。呼吸（Breathing）病因：中樞驅(qū)動力缺失（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙）、呼吸肌力下降（如胸廓形態(tài)異常、疼痛、神經(jīng)肌肉病變等）、肺部疾病（如氣胸、血胸、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、哮喘、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肋骨骨折等）。檢查方法：看（發(fā)紺、呼吸節(jié)律和頻率、輔助呼吸肌活動、三凹征、神志改變，呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)）；聽（異常呼吸音、叩診濁音或過清音）；感覺（胸廓活動幅度及對稱性、氣管位置、捻發(fā)感等）。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統(tǒng)回顧其余器官功能）循環(huán)（Circulation）病因：原發(fā)病因（心肌缺血、心律失常、瓣膜病變、心肌病變、心臟壓塞等），繼發(fā)病因（藥物、缺氧、電解質(zhì)紊亂、貧血、感染等）。檢查方法：看（外周灌注指標(biāo)如皮膚色澤、尿色及尿量、神志改變等）；聽（心率及心律、心臟雜音）；感覺（心尖搏動位置、震顫、脈搏節(jié)律、奇脈等）。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統(tǒng)回顧其余器官功能）其他方面評估對患者體表進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，包括意識狀態(tài)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動評估（記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔大小和反應(yīng)，時(shí)間允許的話檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能）。關(guān)注血?dú)夥治?、中心靜脈壓監(jiān)測、快速超聲篩查等。檢查皮膚（色澤、濕度、皮疹等）、眼睛（瞳孔、鞏膜、結(jié)膜），觸診腹部（壓痛范圍和程度、包塊大小質(zhì)地活動度、腹肌緊張度、腹部膨隆程度、反跳痛），考慮育齡女性宮外孕可能，情況允許時(shí)檢查背部和肋部。入科后盡早進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)

Ⅱ（APACHEⅡ），其由A項(xiàng)（急性生理學(xué)評分，12項(xiàng)）、B項(xiàng)（年齡評分，5個(gè)階段）、C項(xiàng)（慢性健康評分）組成，分值越高病情越重、預(yù)后越差、病死率越高，目前使用較為普遍，用于明確臟器功能狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統(tǒng)回顧其余器官功能）三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統(tǒng)回顧其余器官功能）四、表格記錄第一步：記錄基礎(chǔ)生命體征及變化記錄血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識狀態(tài)等基礎(chǔ)生命體征，并連續(xù)記錄治療后的變化。醫(yī)護(hù)緊密合作，觀察患者并采用治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）對患者進(jìn)行分類。第二步：完善病歷信息進(jìn)行診斷和鑒別診斷、病程書寫，記錄進(jìn)一步檢查指標(biāo)，如中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、氧合指數(shù)、出入量、用藥劑量、呼吸機(jī)支持條件等。這些數(shù)據(jù)對評估患者狀態(tài)和指導(dǎo)治療很重要，要準(zhǔn)確無誤記錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和可靠性，且由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員解讀。四、表格記錄四、表格記錄五、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第一步：檢查主要生理問題檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治?、乳酸、血糖、中心靜脈血氧飽和度等。其中血?dú)夥治鍪荌CU最常用檢測手段，方便快捷，能提供呼吸功能、機(jī)體內(nèi)環(huán)境等數(shù)據(jù)，出現(xiàn)代謝性酸中毒要高度重視，它是重癥患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二步：完善檢查項(xiàng)目包括重癥超聲、胸部X線檢查、計(jì)算機(jī)體層成像（CT）、心電圖等。重癥患者病情危急，要盡快診斷，但完全檢查需要時(shí)間。五、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查注意事項(xiàng)：第一步是篩查并治療最直接威脅生命的病理生理改變，終止惡性循環(huán)；第二步是明確病因，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。要注意不能因第一步求全而延誤，且隨著技術(shù)進(jìn)步，部分檢查能在床旁快速完成（如重癥超聲可明確心肺功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療）。同時(shí)可根據(jù)每日病情變化用SOFA記錄，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。六、評估后處理第一步：器官支持治療（與其他步驟同時(shí)進(jìn)行）保證基本生理狀態(tài)穩(wěn)定，包括確保氣道通暢和氧供充足、建立靜脈通道輸液、評估復(fù)蘇治療反應(yīng)、糾正低灌注、