2024心肌橋的診斷與治療

2024心肌橋的診斷與治療

心肌橋(myocardialbridging)是一種先天性冠狀動脈(簡

稱冠脈)畸形，指一段本應走行于心外膜的冠脈穿入心臟的肌

層內，這段冠脈被稱為壁冠脈(intramuralcoronaryartery)

或隧道動脈(tunneledartery),覆蓋其上的心肌則被稱為心

肌橋。因此，近年來心肌橋的診治得到了越來越多臨床醫(yī)師的

重視。

01流行病學

目前尚無關于心肌橋發(fā)病率的大樣本的流行病學調查研究。心

肌橋檢出率的差異很大，這與檢查方法有關。臨床上常用的檢

出方法有：冠脈計算機斷層掃描血管造影(coronary

computedtomographicangiography,CCTA)及冠脈造影

(coronaryangiography,CAG)檢查。CCTA主要是發(fā)現(xiàn)隧

道動脈，CAG主要根據(jù)隧道動脈的受壓情況從而確定心肌橋的

診斷。根據(jù)對系列尸檢研究的結果，心肌橋的檢出率約33%?

42%。CCTA對心肌橋的平均檢出率為19%~22%,接近尸檢

的檢出率。CAG對心肌橋的平均檢出率為2%~6%。

02病理.病生及臨床表現(xiàn)

心肌橋可單發(fā)或多發(fā)，67%?98%的心肌橋位于左前降支，最

常見于左前降支的近段和中段，很少見于右冠脈和左回旋支。

典型的心肌橋平均長度(14.64±9.03)mm,平均厚度(1.23士

1.32)mmo根據(jù)心肌橋的隧道動脈走行深度,分為走行于室間

溝的表淺型和走行于靠近右心室間隔的縱深型。表淺型心肌橋

對冠脈的壓迫相對較輕，一般不會引起嚴重的心肌缺血。縱深

型冠脈前降支心肌橋多潛入室間隔，走行偏向右心室，橫向、

斜向或螺旋地穿過隧道段，然后終止于室間隔內。在心動周期

內隧道段心肌纖維扭曲收縮，壓迫血管，導致冠脈血流儲備降

低，嚴重時可能出現(xiàn)明顯的心肌缺血甚至急性心肌梗死。

正常冠狀動肽縱深型心肌橋淺栽型心肌橋

03診斷方法

臨床上心肌橋的診斷方法主要包括CCTA或CT-血流儲備分數(shù)

(CT-fractionalflowreserve,CT-FFR)、CAG,以及腔內影

像檢查方法如IVUS或光學相干斷層顯像(opticalcoherence

tomography,OCT)等。功能性評估方法有：FFR、瞬時無波

形比值(instantaneouswave-freeratio,iFR)、多普勒血流

速度描記(dopplerflowwire,DFW)等檢測。另外還有運動

心電圖、負荷超聲心動圖、單光子發(fā)射計算機斷層掃描

(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)

等方法對心肌橋導致的心肌缺血進行評估。

1.冠脈計算機斷層掃描血管造影CCTA:

是診斷心肌橋最常用的方法，可清晰地顯示隧道冠脈和心肌橋

的位置關系、心肌橋的厚度和長度、收縮期壓縮程度，以及是

否合并動脈粥樣硬化斑塊等。CCTA對心肌橋診斷的敏感度高

于CAG,尤其對表淺型的心肌橋更加敏感。CCTA對心肌橋的

診斷標準：覆蓋冠脈的心肌厚度之1mm且＜2mm診斷為淺心

肌橋，厚度22mm且v5mm為深肌橋，厚度N5mm為極深

肌橋。CT-FFR是反映冠脈功能的評價指標，與CCTA相結合,

可以對心肌橋的解剖及功能進行一站式評估。

到心肌橋典型的〃擠牛奶現(xiàn)象〃，冠脈在收縮期受擠壓管腔縮小，

舒張期管腔擴大。與CAG相比，IVUS診斷心肌橋敏感度更高。

4.光學相干斷層顯像OCT:

心肌橋在OCT下的表現(xiàn)為心外膜處邊界清晰的梭形不均勻低

信號區(qū)。與IVUS相比，OCT的分辨率更高(10pm),可觀

察到斑塊更細微的結構，但其穿透力差(1~2mm),不僅不

能清晰觀察到管腔外層結構，會低估心肌橋的長度，而且不能

評估血管壓縮的程度。因此，OCT對心肌橋的診斷和評估價值

低于IVUSO但對心肌橋近端血管粥樣硬化性狹窄的診斷有一

定價值。

5.多普勒血流速度描記DFW:

能準確評價壁冠脈內血流速率的變化，其特征表現(xiàn)為〃指尖現(xiàn)象〃

(finger-tipphenomenon),即在隧道冠脈內多普勒流速波

形呈現(xiàn)舒張早期突然加速，迅速達至喳值，隨后迅速減速，繼

而進入流速平臺期，維持相對穩(wěn)定的流速。此外，由于收縮期

心肌對冠脈的擠壓，心肌橋近端在收縮期可能檢測到逆向血流，

這種現(xiàn)象可以被冠脈內注射硝酸甘油所激發(fā)或增強。

6.血流儲備分數(shù)FFR:

是指冠脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得

的最大血流與理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，主

要用于對冠脈狹窄性病變的功能性評價。但是FFR測量的是充

血狀態(tài)下舒張期與收縮期病變遠端與近端的平均壓力比值，對

于心肌橋引起的舒張期動力性狹窄，則不能準確評價。在理論

±,舒張期FFR(dFFR)更能反映心肌橋的功能。

7.瞬時無波形比值iFR:

是指在心臟舒張期內的無波形間期，狹窄部位遠端平均壓力與

主動脈平均動脈壓的比值，檢查適應于無法耐受腺昔等血管擴

張藥物的患者。iFR與FFR有較好的相關性。作為一種特異性

的舒張期血流指數(shù)，對于心肌橋的動力性狹窄評估有獨特的優(yōu)

勢，具有不需要使用腺昔等擴張血管藥物的優(yōu)點，其陽性界值

為iFR<0.89o

8.負荷超聲心動圖：

負荷超聲心動圖上能觀察到室間隔局灶性屈曲現(xiàn)象，且伴有心

尖節(jié)段異常。在負荷超聲心動圖上，收縮末期至舒張早期出現(xiàn)

局灶性室間隔屈曲與心尖保留的現(xiàn)象對于心肌橋具有診斷價

值，其敏感度與特異度分別為91.6%與70.6%。

9.單光子發(fā)射計算機斷層掃描SPECT:

心肌灌注顯像是評價冠心病患者心肌缺血及預后的重要無創(chuàng)

檢查方法之一。對于心肌橋冠脈壓迫嚴重的患者，負荷心肌灌

注顯像可以表現(xiàn)為供血范圍的放射稀疏或缺損；對于壓迫較輕

的心肌橋患者，負荷或靜息心肌灌注掃描通常無心肌缺血現(xiàn)象。

10.運動心電圖：

部分患者在運動、情緒激動以及勞累之后表現(xiàn)為心肌缺血，嚴

重時還可能出現(xiàn)心律失常、急性冠脈綜合征等。另外，無癥狀

性心肌缺血的概率也較高。目前尚無發(fā)現(xiàn)心肌橋在心電圖上的

特征性改變，引起心肌缺血時主要表現(xiàn)為動態(tài)的ST-T改變。

04治療

1.藥物治療：①B受體阻滯劑(比索洛爾.美托洛爾、阿替洛

爾等)通過減慢心率，降低心肌收縮力，從而減輕收縮期的冠

脈壓迫，延長舒張期充盈時間，增加冠脈的血流灌注，改善心

肌供血并緩解癥狀。對于有缺血癥狀的心肌橋患者，B受體阻

滯劑可作為一線的治療藥物。②非二氫毗咤類鈣通道阻滯劑：

同樣具有負性變時、變力作用，可以用于緩解心肌橋患者的缺

血癥狀，尤其適用于對B受體阻斷劑有禁忌證的患者。此外，

還可以緩解因心肌橋而誘發(fā)的冠脈痙攣?？蛇x用的藥物包括：

地爾硫卓和維拉帕米。③伊伐布雷定是竇房結起搏電流(if)

特異性抑制劑，降低心率的同時不影響心肌的收縮性和房室傳

導，主要用于無法使用B受體阻滯劑或NCCB的患者,或者藥

物已經(jīng)使用最大劑量仍不能有效控制心率的患者。伊伐布雷定

可作為有癥狀心肌橋患者的二線用藥。其中，需要注意硝酸酯

類藥物使交感神經(jīng)興奮性增高、心率加快、心臟收縮力增強，

從而加重心臟收縮期心肌橋對冠脈的壓迫。對于單純心肌橋患

者不建議使用脂酸酯類藥物。2.外科手術治療：對于