肩手綜合征的評(píng)定和康復(fù)

肩手綜合征的評(píng)定和康復(fù)

肩手綜合征的定義指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。因疼痛較重并發(fā)孿縮，成為康復(fù)的阻礙因子，引起肩手綜合征的疾?。褐酗L(fēng)，心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關(guān)節(jié)疾病，還有原因不明者。它可以是原發(fā)的，但也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙，急性中風(fēng)和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。

肩手綜合征的病因

中風(fēng)截肢心梗肺疾病頸椎病肩關(guān)節(jié)疾病上肢外傷原因不明

發(fā)病機(jī)制1.目前認(rèn)為無論病因?yàn)楹?，均影響自律交感神?jīng)，造成末梢神經(jīng)血管障礙。2.偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷機(jī)制：a.腕關(guān)節(jié)異常屈曲；b.對(duì)關(guān)節(jié)過度牽拉；c.輸液滾針；d.患肢意外損傷3.潛在的其他因素：伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性變，肩關(guān)節(jié)微小損傷，長期不運(yùn)動(dòng)造成的廢用性萎縮，造成血管神經(jīng)反射異常。

臨床表現(xiàn)第Ⅰ期（早期）：患手驟然出現(xiàn)腫脹：水腫以手背明顯，包括掌指關(guān)節(jié)和手指，皮膚皺紋消失，水腫處柔軟膨隆，向近端止于腕關(guān)節(jié)，看不清手上的肌腱。手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅或淡紫色，尤其是患臂垂于體側(cè)時(shí)更明顯，手溫?zé)幔袝r(shí)呈潮濕狀，指甲較健側(cè)白或無光澤。關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限：手被動(dòng)旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，當(dāng)被動(dòng)增加背伸活動(dòng)度時(shí)及做手負(fù)重活動(dòng)時(shí)均可出現(xiàn)疼痛;掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限，看不見骨性隆凸;手指外展嚴(yán)重受阻，雙手越來越難以叉握到一起;近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，若被動(dòng)屈曲，則出現(xiàn)疼痛;遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直位，不能或只能微屈，若被動(dòng)屈曲，則出現(xiàn)疼痛并受限。早期水腫營養(yǎng)障礙出汗異常血管功能障礙感覺障礙疼痛第Ⅱ期（后期）：若早期沒有進(jìn)行正確的治療，癥狀會(huì)越來越明顯，疼痛加重，直至不能忍受任何對(duì)手和手指的壓力。X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化。在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅(jiān)硬的隆凸。第Ⅲ期（末期或后遺癥期）：未治療的手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度則永久喪失?？祻?fù)評(píng)定ROM關(guān)節(jié)活動(dòng)度ADL日常生活活動(dòng)能力評(píng)定肌力評(píng)定肌張力疼痛評(píng)定一.ROM關(guān)節(jié)活動(dòng)度1).肩關(guān)節(jié)屈0°-180°，肩關(guān)節(jié)后伸0°-60°，肩關(guān)節(jié)外展0°-180°，肩關(guān)節(jié)水平外展0°-40°肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收0°-130°，肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋0°-70°肩關(guān)節(jié)展旋外0°-90°2).肘關(guān)節(jié)伸展-屈曲0°-135°/150°，前臂旋后0°-80°/90°前臂旋前0°-80°/90°，3).腕關(guān)節(jié)掌屈0°-80°，腕關(guān)節(jié)背伸0°-80°，腕關(guān)節(jié)尺偏0°-30°，腕關(guān)節(jié)橈偏0°-20°4).掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲0°-90°,掌指關(guān)節(jié)(MP)過伸0°-15°掌指關(guān)節(jié)（MP）外展0°-15°,近端指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲0°-110°遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲0°-90°5).拇指掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲0°-50°,拇指指間關(guān)節(jié)（IP）屈曲0°-90°,拇指橈側(cè)外展0°-50°,拇指掌側(cè)外展0°-50°二.ADL日常生活活動(dòng)能力評(píng)定Barthel指數(shù)包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個(gè)功能等級(jí)，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小如果患者不能達(dá)到項(xiàng)目中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給0分。60分以上提示患者生活基本可以自理，60～40分者生活需要幫助，40～20分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療的效益最大。三.肌力評(píng)定Lovett分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0未觸及肌肉的收縮1可觸及肌肉的收縮，但不呢引起關(guān)節(jié)的收縮2解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)3能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻4能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)5能抗重力及最大的阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)四.肌張力改良Ashworth分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)無阻力1肌張力稍增加；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在終末端時(shí)有輕微的阻力1+肌張力稍增加；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在前1/2ROM中有輕微的卡住感覺，后1/2中有輕微阻力2肌張力輕度增加；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4肌張力高度增加；阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難五.疼痛評(píng)定1）.數(shù)字評(píng)定量表法（NRS）用0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。(2).面部表情疼痛量表法(FPS)FPS較為客觀且方便,是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,使用從快樂到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容,簡單易懂,適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考肩手綜合征的康復(fù)治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)，早治療（3個(gè)月是最佳治療時(shí)期）1.止痛：放松類手法，關(guān)節(jié)活動(dòng)等多種方式2.良肢位擺放患肢放置適當(dāng)?shù)奈恢茫簩⒒贾Ц?，防止患手長時(shí)間處于下垂為；維持腕關(guān)節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)，臥位時(shí)，將上肢平放，遠(yuǎn)端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。此姿勢可促進(jìn)靜脈回流。3.向心性加壓纏繞：即以一根粗約1-2毫米的長繩子，對(duì)患肢手指、手掌、手背作向心性纏繞，至腕關(guān)節(jié)以上，隨后立即除去繞線。反復(fù)進(jìn)行可減輕水腫，促進(jìn)周圍血管收縮舒張自行調(diào)節(jié)機(jī)能。4.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在可能的情況下，練習(xí)主動(dòng)活動(dòng)，如可訓(xùn)練患者旋轉(zhuǎn)患肩，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，但要適量適度，以患者自覺能承受的感覺為度，避免過度運(yùn)動(dòng)人為損傷肌肉及肌腱。不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)，如抓舉重物，持久握物等。5.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員幫助活動(dòng)患肢，順應(yīng)肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。在中風(fēng)早期即開始訓(xùn)練，中風(fēng)后24-48小時(shí)即可進(jìn)行，越早越好，可預(yù)防肩痛的發(fā)生，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度?；颊呤帜[脹時(shí)被動(dòng)活動(dòng)寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動(dòng)比較好。6.口服止痛消除的藥物皮質(zhì)類固醇激素，二甲硫氧化物，降鈣素，非甾體類抗炎藥，三環(huán)抗抑郁藥等等7.固定：夾板固定和肩固定帶的應(yīng)用早期使用可以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)用防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉8.傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法：捆綁療法配合針灸治療、封閉療法配合康復(fù)訓(xùn)練9.物理因子治療冷熱水浴，漩渦浴，蠟療，按摩，經(jīng)皮電刺激，超聲藥導(dǎo)，生物反饋，氣壓，磁熱10.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療和高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)1）前側(cè)入路穿刺法（氣管旁接近法）患者取仰臥肩下墊枕。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者位于左側(cè)，先用左手的食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指（環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第六頸椎橫突）處用7號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針，一般的患者用食指尖可觸及第七頸椎橫突，引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺2～3厘米觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第七頸椎橫突的前外側(cè)，退針少許（0.2～0.4mm）,回吸無血即可注入局麻藥物，應(yīng)注意穿刺星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)并無異感，故不需尋找異感。注入藥物的濃度和劑量應(yīng)視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同時(shí)阻滯頸上、頸中交感神經(jīng)結(jié)和第1～4胸椎旁交感神經(jīng)，可注入1%利多卡因20毫升，或0.5%利多卡因30毫升，藥液沿筋膜間隙擴(kuò)散，阻滯整個(gè)頸部和上胸部交感神經(jīng)。阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結(jié)膜充血，面微紅，無汗，溫暖感。（2）高位側(cè)入穿刺法患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者位于左側(cè)穿刺點(diǎn)取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或第六頸椎橫突水平處。7號(hào)穿刺針頭與皮膚垂直進(jìn)針，使針頭觸及第六頸椎橫突，然后將針退出少許，針尾再向頭端呈45度傾斜，針尖在第六頸椎橫突前側(cè)通過，想著第七頸椎橫突的方向前進(jìn)約1cm,回吸無血及腦脊液即可注入局麻藥物。11.神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)PNF技術(shù)

利用運(yùn)動(dòng)覺，姿勢感覺等刺激，增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮利用牽張，關(guān)節(jié)壓縮，牽引和施加阻力等本體感覺刺激，促進(jìn)功能恢復(fù)。12.肌肉能量技術(shù)（MET）是針對(duì)軟組織，肌肉，骨骼系統(tǒng)絮亂，以軟組織整骨療法為載體，由操作者精確控制方向和施力大小，通過患者的