提供非免疫規(guī)劃疫苗接種的門診備案自評表

提供非免疫規(guī)劃疫苗接種的門診備案自評表自評單位名稱（蓋章）：自評日期：項目名稱和要求是否達(dá)標(biāo)通用要求一基本條件1醫(yī)療機構(gòu)持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)范圍設(shè)有預(yù)防保健科。2預(yù)防接種工作人員具有醫(yī)師或護士資格。A.選址和布局A1接種門診不得設(shè)立在醫(yī)療機構(gòu)外。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將接種門診設(shè)置在獨立區(qū)域。A2接種門診設(shè)在一樓或二樓清潔區(qū)，如設(shè)置在三樓及以上須配備電梯。A3接種門診應(yīng)避免與臨床科室共處在同一樓面，嚴(yán)禁與普通門診、發(fā)熱門診、腸道門診、傳染病科、注射室、病房、放射科、化驗室等存在潛在感染風(fēng)險的科室共用出入口及通道。A4接種門診面積應(yīng)符合預(yù)防接種工作實際需要。接種門診分為候診區(qū)、詢問預(yù)檢區(qū)（最好與兒童保健室毗鄰）/登記區(qū)/知情告知區(qū)、接種區(qū)、留觀區(qū)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處置區(qū)、冷鏈?zhǔn)?區(qū)等功能區(qū)。A5按照候診、詢問、登記、告知、接種、留觀的先后順序布局，人員入口、出口盡可能分開，確保受種者單向行進(jìn)，避免交叉往返。A6各功能區(qū)應(yīng)分隔清晰、流程合理、導(dǎo)向標(biāo)識明顯，提供診間支付服務(wù)。A7接種區(qū)由2個及以上接種單元組成。接種單元間應(yīng)相對隔斷以減少噪音和保護受種者隱私。A8單個接種單元面積不小于5m2，其中包括接種臺、桌面冰箱、電腦及其他必需設(shè)施和設(shè)備，并有方便受種者活動的空間。A9接種單元的數(shù)量應(yīng)根據(jù)該接種門診所承擔(dān)的預(yù)防接種工作量確定，須保證接種安全，能滿足最大工作負(fù)荷需要，且接種工作人員平均接種量不得超過25劑次/小時，受種者接種前等候時間不超過30分鐘。根據(jù)轄區(qū)服務(wù)人口、疾病防控需求等合理增加接種單元、接種人員、接種服務(wù)頻次或增設(shè)接種門診。A10各功能區(qū)面積符合要求。接種量大于100人次/日的應(yīng)按比例擴大。A11接種門診整體環(huán)境應(yīng)美觀舒適，營造溫馨的接種氛圍。室內(nèi)應(yīng)寬敞明亮，可根據(jù)服務(wù)對象配備兒童玩具或?qū)ＴO(shè)兒童活動場所。A12門診各室地面平整防滑，墻壁光潔、環(huán)境整潔、光線明亮、空氣流通、溫度適宜，有臺面防撞等措施。B.硬件設(shè)施設(shè)備B1基本設(shè)施設(shè)備：配備登記臺、接種臺、工作椅、空調(diào)、手衛(wèi)生設(shè)備、資料柜、消毒藥械設(shè)備等。B2冷鏈設(shè)施設(shè)備：應(yīng)符合DB31-T《疫苗冷鏈物流運作規(guī)范》對接種門診冷鏈運作要求，配置冷庫或醫(yī)用冰箱、接種臺冰箱和冷藏箱/包等。B3冷鏈設(shè)施設(shè)備應(yīng)分別配備專用接地插座，不得與其他設(shè)備或電器共用。B4冷庫、醫(yī)用冷藏冰箱、醫(yī)用低溫冰箱應(yīng)配置溫度自動監(jiān)測報警系統(tǒng)。B5建立冷鏈管理應(yīng)急預(yù)案，確保出現(xiàn)突發(fā)停電或者設(shè)備故障等問題時，及時得到妥善處理。配備不間斷電源、雙路供電或備用發(fā)電機組。B6同一冷鏈?zhǔn)野惭b≥3臺冰箱時，應(yīng)配備空調(diào)或排氣扇。B7信息化設(shè)施設(shè)備：計算機、掃碼設(shè)備、身份識別設(shè)備、電子核簽設(shè)備、打印機等設(shè)備。具備政務(wù)外網(wǎng)條件，確保接種和進(jìn)銷存數(shù)據(jù)的及時上傳與下載。提供緊缺疫苗接種的門診應(yīng)安裝配置“人證合一”識別核查設(shè)備。B8建議配備數(shù)字化門診系統(tǒng)。候種區(qū)和/或留觀區(qū)應(yīng)配備視頻播放設(shè)備，用于宣傳普及預(yù)防接種政策和相關(guān)知識。B9按受種對象人次數(shù)的1.1倍準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的注射器材、75%乙醇、鑷子、棉球杯、無菌干棉球或棉簽、治療盤、體溫計、聽診器、壓舌板、血壓計（根據(jù)服務(wù)對象配備兒童和/或成人血壓計）、醫(yī)廢專用包裝物、容器等。須備有1:1000腎上腺素等急救藥品和器械。B10各功能區(qū)配有足夠冷暖設(shè)備。B11候診區(qū)和留觀區(qū)配備足夠的座椅。C.人員配置C1預(yù)防接種工作人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或護士資格，參加區(qū)衛(wèi)生健康委（疾控局）組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)且考核合格。C2接種門診工作人員應(yīng)相對固定，其中至少2名專職人員。D.信息公示D1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置明顯的接種門診指示標(biāo)識，并標(biāo)明接種門診類型、具體位置和服務(wù)時間。D2各功能室/區(qū)有明顯標(biāo)識，疫苗接種室、接種工作臺設(shè)置醒目標(biāo)記。D3在醒目位置公示相關(guān)資料，包括接種門診及人員資質(zhì)、預(yù)防接種工作流程、疫苗種類和接種程序、預(yù)防疾病種類、接種流程、接種方法、作用、禁忌、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、接種前后的注意事項、預(yù)防接種相關(guān)政策和規(guī)章制度等，非免疫規(guī)劃疫苗還應(yīng)公示疫苗上市許可持有人、疫苗價格、預(yù)防接種服務(wù)價格等信息。D4公示咨詢電話和監(jiān)督電話。D5公示內(nèi)容不得涉及商品宣傳和商業(yè)推廣行為。E服務(wù)時間E1按照預(yù)防接種工作規(guī)范和接種服務(wù)工作量確定服務(wù)天數(shù)，每天服務(wù)時間應(yīng)不少于2.5小時。社區(qū)接種門診還應(yīng)符合以下條件：F1社區(qū)接種門診應(yīng)設(shè)置至少3個接種單元，其中至少1個接種單元提供成人疫苗接種服務(wù)。F2候診區(qū)、詢問預(yù)檢區(qū)/登記區(qū)/知情告知區(qū)合計不少于50m2，疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處置區(qū)和留觀區(qū)合計不少于25m2，冷鏈區(qū)不少于15m2，接種量大于100人次/日的應(yīng)按比例擴大。留觀區(qū)原則上應(yīng)與候診區(qū)分開。F3社區(qū)接種門診至少應(yīng)有1名公共衛(wèi)生醫(yī)師從事預(yù)防接種相關(guān)服務(wù)工作。F4社區(qū)接種門診每周至少服務(wù)3天，其中至少1天（2.5小時）應(yīng)安排在雙休日。F5社區(qū)接種門診應(yīng)配備數(shù)字化門診系統(tǒng)，方便受種者排隊等候、留觀提醒等。特需接種門診還應(yīng)符合以下條件：G1有條件的特需接種門診至少應(yīng)有1名公共衛(wèi)生醫(yī)師從事預(yù)防接種相關(guān)服務(wù)工作。G2可根據(jù)接種服務(wù)需求確定服務(wù)時間。G3候診區(qū)、詢問預(yù)檢區(qū)/登記區(qū)/知情告知區(qū)合計不少于50m2，疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處置區(qū)和留觀區(qū)合計不少于25m2，冷鏈區(qū)不少于15m2，接種量大于100人次/日的應(yīng)按比例擴大。留觀區(qū)原則上應(yīng)與候診區(qū)分開。犬傷處置門診還應(yīng)符合以下條件：H1設(shè)置在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)或符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)。H2犬傷處置門診面積應(yīng)不少于30m2，應(yīng)設(shè)候診區(qū)、登記區(qū)、處置區(qū)、接種區(qū)和留觀區(qū)。H3登記區(qū)應(yīng)配備電腦等信息化設(shè)施設(shè)備；處置區(qū)和接種區(qū)應(yīng)配備電腦、掃碼設(shè)備等信息化設(shè)施設(shè)備，確保對狂犬病疫苗和被動免疫制劑實現(xiàn)掃碼后接種或注射。H4處置區(qū)應(yīng)配備傷口沖洗裝置和專業(yè)的壓力沖洗裝置（須提供溫水）、肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）、消毒液等；接種區(qū)配置和面積應(yīng)符合接種單元要求。H5配備至少2種不同種類的狂犬病疫苗，同時配備狂犬病被動免疫制劑，并對符合要求者提供破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置服務(wù)。H6公示狂犬病暴露分級和處置規(guī)范等信息。H7配備具有一定外傷處置工作經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員。有條件的犬傷處置門診