動眼神經麻痹鑒別診斷

動眼神經麻痹

我們先看一個病例患者，男性，36歲主訴：頭暈頭痛1周，右眼瞼下垂、復視4天。現病史：緣患者于1周前出現咽喉疼痛，發(fā)熱，并有頭暈頭痛。在外院治療后發(fā)熱、咽痛好轉，但仍有頭暈頭痛，4天前開始出現右側眼瞼下垂，復視，無肢體活動障礙，無惡心嘔吐，無二便障礙。于今日到我院門診就診，查頭顱CT未見明顯異常。由門診擬“右動眼神經損傷”收入我科住院行進一步治療。入院癥見：神清，精神疲倦，右側眼瞼下垂，復視，頭暈頭痛，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾、咳嗽咯痰等，納眠差，二便調。既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史；否認有肝炎、結核等傳染病史。過敏史：否認有藥食物過敏史。體格檢查未見異常。?？魄闆r：神清，查體合作，對答合理。右側眼瞼下垂，左眼姿居中，右眼向顳側凝視，向鼻側、向上、向下運動受限，右側瞳孔直徑約4mm，對光放射消失。左側瞳孔直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍變淺。伸舌居中。右側額部痛覺稍過敏，生理反射正常，四肢肌力、肌張力正常。雙側Hoffmann,sSign（-），雙側掌頦反射（-），左側Babinski，ssign（+/-），雙側Chaddock，ssign（-）。頸軟無抵抗，Brudzinski,ssign（-），雙側Kernig,ssign（-），雙側Laseque,ssign（-）。植物神經反射未查。

實驗室檢查：未復。心電圖檢查：未復。影像學檢查：未復。動眼神經麻痹是臨床常見病,臨床癥狀：眼外肌麻痹表現為上瞼下垂,外斜視，眼球向上、內、下方活動受限，出現復視；眼內肌麻痹表現為：瞳孔散大，光反射、調節(jié)反射消失。病因十分復雜,診斷有一定困難。

動眼神經支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜?。ㄑ弁饧。讛U約肌、睫狀?。ㄑ蹆燃。?。動眼神經麻痹的分類1.動眼神經核上性麻痹2.動眼神經核性麻痹3.動眼神經周圍性麻痹

1、動眼神經核上性麻痹動眼神經為雙側大腦半球支配，故核上性病變不發(fā)生動眼神經麻痹。2.動眼神經核性麻痹動眼神經位于中腦導水管腹側中央灰質中，是一個核團，眼內肌與眼內肌神經核分開。眼內肌與眼外肌多不同時受損，支配眼外肌的動眼神經核支配雙側眼肌，故核性很少單獨損害一眼，多為雙側完全或不完全性麻痹。由此提示：如果一側動眼神經所支配的眼內、外肌完全麻痹，而對側眼肌完全正常，多為非核性損傷。如果動眼神經支配的一部分眼肌受損，眼內肌保持正常，同時有對側眼外肌不全受損，則可能是核性損害。總之，動眼神經核性病損臨床表現特點：動眼神經麻痹多為雙側性、不完全性和其他中腦病損的體癥等。動眼神經纖維自該核發(fā)出至腦干前的一段神經纖維病損的特點：因為在此部動眼神經纖維較分散，故表現為不完全性損傷，完全性的損傷少見；此處病變多合并有其附近組織病損的癥狀與體癥，如紅核、黑質和該部的錐體系常被損傷。最常見的有以下三個綜合征：綜合征中腦背蓋綜合征（Benedict綜合征）：動眼神經髓內根絲一部分自紅核中穿過，大部分由紅核的后側向內側迂曲而行，故動眼神經麻痹多為不完全性。因此病變損傷中腦背蓋導致動眼神經束和紅核受累，表現為同側動眼神經麻痹＋對側肢體震顫（有節(jié)律的粗大震顫、舞蹈和共濟失調）動眼神經與錐體交叉綜合征（Webersyndrome)：本征在中腦病損中為最常見的一種，病變位于中腦腹側和大腦腳底部，如腫瘤、炎癥和外傷等。臨床表現：同側動眼神經麻痹和對側肢體癱瘓。眼肌麻痹-小腦共濟失調綜合征（Nothnagel綜合征）：損傷位于中腦背蓋偏外導致紅核、動眼神經、小腦上角聯系纖維受累，表現為：同側動眼神經麻痹＋對側肢體震顫＋小腦共濟失調。動眼神經核性和核下性的病損鑒別動眼神經核群在中腦內分布的區(qū)域較大，因此核性病損時眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔擴約肌往往不受影響，由于兩側動眼神經核在中腦內相距很近，故核性損傷常為雙側動眼神經麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性動眼神經麻痹常為單側且都為完全性。動眼神經中的副交感神經纖維從腦干發(fā)出后，到達海綿竇段位于動眼神經的上部，故天幕疝時最先損傷的是動眼神經中的副交感神經纖維而表現為瞳孔的異常表現。體癥可為動眼神經麻痹的早期表現。3.動眼神經核下性（周圍性）麻痹動眼神經從腳間凹出顱，行于小腦上動脈和大腦后動脈之間，后交通動脈外側。沿蝶鞍后床突外側穿出硬腦膜入海綿竇，沿該竇外側壁上緣前行，經眶上裂出顱，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病變均引起動眼神經麻痹，多為完全性麻痹。常見疾病1、動脈瘤

動眼神經出腦干后穿行于大腦上動脈與小腦后動脈之間，此處的動脈瘤壓迫或破裂可致動眼神經麻痹。頸內動脈與后交通動脈交界處易患動脈瘤，亦可導致動眼神經損傷。

2、海綿竇綜合征

由于第III、IV、VI、V1腦神經穿出腦干后，通過海綿竇的外側壁，因此海綿竇病變可引起以上腦神經麻痹，其原病因多為海綿竇血栓形成，常為面部、鼻竇、眼眶等感染性疾病擴散而并發(fā)海綿竇感染綜合征。臨床表現：一般先有全身感染的癥狀，如寒顫、發(fā)燒、血白細胞增高等癥狀、此后逐漸或同時出現第III、IV、VI、V1腦神經麻痹的癥狀。由于海綿竇被阻塞，致使眼球突出、眼瞼及結膜水腫、視神經乳頭水腫。海綿竇血栓多為一側。3、眶上裂綜合征

第III、IV、VI、V1腦神經穿出海綿竇后，經眶上裂進入眼眶內，因此眶上裂綜合征與海綿竇綜合征在臨床表現基本相同而不易區(qū)別。但外展神經早期受損為眶上裂綜合征的特點。因為外展神經位于III、IV、V1腦神經的內側，故海綿竇綜合征外展神經受損相對較晚。該病的病因多為骨折、腫瘤、出血等。4、眶尖綜合征

由于視神經位于眶上裂的內側，兩者相距較近，特別是眶尖處，兩者幾乎合并在一起，因此眶尖部的腫瘤和炎癥病變除表現為眶上裂綜合征的癥狀外，還有視神經病損的癥狀。5、糖尿病合并動眼神經麻痹

糖尿病眼肌麻痹可見動眼、外展、滑車神經麻痹,動眼神經麻痹占多數,可能是動眼神經受大腦后動脈、眼動脈分支及硬腦膜下垂體動脈血液供應,其側支循環(huán)不豐富,當出現血管閉塞時,神經內膜微血管繼發(fā)性缺氧易致動眼神經受損。此類動眼神經麻痹多為眼外肌受累,眼內肌一般不受累,這因為交感纖維在神經干外部,故對壓力敏感,其血供主要來自軟腦膜的豐富吻合支。而中央部血供來自眼動脈的供養(yǎng)血管,所以糖尿病引起的神經營養(yǎng)血管缺血僅影響神經干的中央部,外部不受累。

6、痛性眼肌麻痹綜合征（又稱Tolosa-Hunt綜合征）本病典型的臨床特征為:(1)一側球后或眼眶劇烈疼痛;(2)顱神經受損有III、IV、VI,三叉神經第I、II支損害,瞳孔和視神經可有損害;(3)癥狀可持續(xù)數天或數月;(4)間隔數日或數年后復發(fā);(5)除外海綿竇附近病變;(6)類固醇治療有效。本中老年人多見，男性稍多，急性或亞急性起病,病程平均4個月。起病前多有上呼吸道感染,患者可有額、顳部頭痛或眼眶痛,單側為主;絕大多數患者在頭痛一段時間后才出現眼肌麻痹,間隔時間由數小時至3個月,這就提示我們對于頭痛的患者,要仔細檢查眼肌麻痹的體征,特別是頭痛數月的患者。1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。332、替換模板中