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文檔簡(jiǎn)介

概述

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的85%左右。我國(guó)北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬(wàn),低于世界范圍總體年發(fā)病率。流行病學(xué)研究顯示aSAH的平均死亡率在27%~44%;中國(guó)aSAH患者發(fā)病后28天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的累計(jì)死亡率分別為:16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前該病死亡率在發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸下降,并且越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明:動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者臨床預(yù)后。

1動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025臨床表現(xiàn)與體征1、突發(fā)劇烈頭痛,呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛。2、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙(如顱神經(jīng)麻痹癥狀)。3、20%的aSAH患者伴有各種類(lèi)型的癲痛發(fā)作。4、部分動(dòng)脈瘤破裂之前2~8周,患者可能出現(xiàn)相對(duì)較輕的頭痛、惡心嘔吐等「先兆性出血」或「警示性滲血」癥狀,可持續(xù)數(shù)天。5、腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見(jiàn)的臨床體征。2動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025輔助檢查1、非增強(qiáng)型頭顱CT:對(duì)診斷早期SAH敏感度很高,對(duì)于懷疑SAH的患者均應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。2、磁共振成像:主要應(yīng)用于CT不能確診的可疑SAH患者。

3、CT血管成像(CTAngiography,CTA):診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均可接近100%,但是CTA的敏感性隨著動(dòng)脈瘤大小而改變,對(duì)于小型動(dòng)脈瘤(<3mm),CTA的敏感性有所降低,需要進(jìn)行DSA進(jìn)一步明確。4、腰椎穿刺檢查:是排除SAH的最后手段,其結(jié)果陰性可排除最近2~3周的SAH。5、全腦血管造影:診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025治療一、一般治療1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤確切冶療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),并保持患者絕對(duì)臥床,進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對(duì)癥處理。2、在aSAH發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前,適當(dāng)控制血壓以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn),將收縮壓降至<160mmHg是合理的,但需考慮腦灌注壓的維持和防止腦梗死的發(fā)生。3、目前尚無(wú)能通過(guò)減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段,但對(duì)于無(wú)法盡早行動(dòng)脈瘤閉塞治療的患者,可以應(yīng)用抗纖溶止血藥物進(jìn)行短期治療(<72小時(shí)),以降低動(dòng)脈瘤閉塞治療前早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。4動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療1、對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者,血管內(nèi)治療或開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行,以降低aSAH后再出血風(fēng)險(xiǎn)。2、建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論,制定治療方案。3、對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開(kāi)顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者,有條件者可首選血管內(nèi)治療。4、對(duì)于伴有腦內(nèi)大量血腫(大于50mL)和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可優(yōu)先考慮開(kāi)顱手術(shù),而對(duì)于高齡患者(大于70歲)、aSAH病清重(WFNSIV/V級(jí))、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。5動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025治療三、并發(fā)癥的治療1、腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血(1)aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高,是影響預(yù)后的重要因素。(2)經(jīng)顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有助于監(jiān)測(cè)血管痙攣的發(fā)生。(3)所有aSAH患者均應(yīng)啟動(dòng)尼莫地平治療,有助于改善臨床預(yù)后。(4)建議維持正常循環(huán)血容量,對(duì)臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。(5)對(duì)于癥狀性腦血管痙攣,尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者,進(jìn)行腦血管成形術(shù)和(或)選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的。6動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025治療2、腦積水的處理(1)aSAH相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。(2)aSAH相關(guān)漫性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。7動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025治療3、aSAH相關(guān)癲癇預(yù)防與控制(1)不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物,除非患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素,如既往有癇性發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。(2)對(duì)于件有臨床明顯癇性發(fā)作的患者,應(yīng)給予抗癲癇藥物冶療。8動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防一、危險(xiǎn)因素(1)年齡:年齡增長(zhǎng)會(huì)增加未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)性別:女性發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例高于男性患者。(3)吸煙:吸煙是aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,戒煙可以降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)。(4)酗酒:酗酒可以增加aSAH的風(fēng)險(xiǎn)。(5)高血壓:高血壓是否可以作為aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議,但可能與動(dòng)脈瘤的形成破裂有關(guān)。故對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并控制血壓。(6)家族史:遺傳因素被認(rèn)為是aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,某些疾病可能會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大大提高,如多囊腎馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等。9動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防二、未破裂動(dòng)脈瘤的篩查研究表明,大約10%的aSAH患者有家族史;aSAH患者I、II級(jí)親屬發(fā)生aSAH的風(fēng)險(xiǎn)為5%~8%,對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn),2名或以上I級(jí)親屬患aSAH的家族人群患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率高達(dá)10%(RR=6.6)。多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素(RR=4.4)。以上患者即使首次篩查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高,常規(guī)的影像學(xué)隨訪是必要的。此外,對(duì)于患有高血壓病,且具備其他危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)推薦無(wú)創(chuàng)的血管影像學(xué)篩查,如CTA、MRA。10動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防三、未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素防控及干預(yù)1、1名以上I級(jí)親屬患aSAH的家族成員以及多囊腎患者,建議常規(guī)行動(dòng)脈瘤篩查,對(duì)于首次篩查結(jié)果為陰性的患者,建議進(jìn)行定期的影像學(xué)隨訪。2、對(duì)于罹患高血壓病且具備其它危險(xiǎn)因素的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,建議進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的血管影像學(xué)篩查。3

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