阿司匹林是糖尿病人群心血管事件防治的基本用藥

阿司匹林是糖尿病人群心血管

事件防治的基本用藥

中國重汽醫(yī)院傅希靈糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石ADA關于阿司匹林一級預防推薦阿司匹林在中國應用不足糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代連續(xù)5年，世界糖尿病日的主題均為糖尿病并發(fā)癥的預防和控制2001年世界糖尿病日，主題“糖尿病與心血管疾病”。2002年世界糖尿病日，主題“糖尿病與你的眼睛：不可忽視的危險因素”。2003年世界糖尿病日，主題“重視糖尿病與腎病”。2004年世界糖尿病日，主題“糖尿病與肥胖”。2005年世界糖尿病日，主題“糖尿病與足部護理”。糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.對照組糖尿病組WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy0510152025303510,025616,62927963124患者數(shù)糖尿病心血管疾病死亡率是對照組的2倍以上051015202530354045507年期間發(fā)生心梗事件數(shù)無心梗病史*心梗 無心梗病史* 心梗

非糖尿病患者糖尿病患者

n=1373n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%EastWestStudyHaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代2型糖尿病是冠心病的等危癥

DiabetesisacardiovasculardiseaseAHAScientificStatementCirculation19991001134-1145

糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代NCEP---ATPⅢ，2001

Treat

every

diabetic

as

if

they

have

already

had

a

heart

attack

糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代血栓性疾病--糖尿病患者的頭號殺手MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%

的糖尿病患者最終死于心血管疾病2型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHongKongTokyoHavanaOklahomaArizona糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代內分泌科心血管科外科神經科糖尿病已進入并發(fā)癥防治時代

腎臟科眼科其他科室內分泌科肥胖糖尿病前期糖尿病并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥糖尿病及其并發(fā)癥—糖尿病和心內科醫(yī)生聯(lián)手心血管科目前狀況:鐵路警察,各管一段研究血管事件心血管事件發(fā)生風險降低率糖尿病亞組事件發(fā)生風險降低率PHS首次心肌梗塞44%61%ETDRS心肌梗塞28%HOT心肌梗塞36%36%WHS腦梗塞24%58%J-PAD心肌梗塞和卒中90%阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石Physicians’HealthStudy22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機化分組0隨訪期60.2月NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日試驗藥物包裝研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250239139安慰劑組阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病亞組首次MI61%糖尿病亞組心肌梗死發(fā)病率%Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35PHS－糖尿病亞組患者心梗降低獲益更多阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）3711例1型和2型糖尿病性視網膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑隨訪5年總死亡率降低20%心肌梗死降低28%主要心血管事件降低18%糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上視網膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥ETDRS—阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石HOT－

阿司匹林使糖尿病亞組心血管獲益18790例50-80歲高血壓患者阿司匹林75mg/dVS.安慰劑,平均2.8年糖尿病亞組1501例患者,平均3.8年的觀察未發(fā)現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)出血和嚴重出血事件顯著增加主要心血管事件15%糖尿病人群主要心血管事件15%心肌梗塞36%糖尿病患者心肌梗死36%

阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

一Women’sHealthStudy39876名健康女性10年冠心病風險2.5%阿司匹林組：n=19934;100mg/次,1次/隔日隨機化分組0隨訪期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰劑組：n=19942;1次/隔日證明阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預防有效的里程碑研究研究設計糖尿病亞組RR值P值腦卒中0.830.04腦梗死0.760.009腦卒中*0.460.01腦梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

17%，24%58%54%WHS—女性糖尿病亞組首次腦梗死危險降低阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

2539名2型糖尿病患者*隨機化分組0隨訪期4.37年(--04.2008)阿司匹林81或100mg/d；n=1262;安慰劑，n=1277;2002年12月至2005年5月，來自全日本163個機構的2539名患者納入該研究。*入選標準：無粥樣硬化性疾病史、有1,2型糖尿病史。平均年齡為65歲。動脈粥樣硬化性事件主要研究終點：動脈粥樣硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心臟病，致命性或非致命性卒中，外周動脈性疾病J-PAD:JapanesePrimarypreventionofatherosclerosiswithAspirinforDiabetes,日本一級預防：阿司匹林預防糖尿病動脈粥樣硬化阿司匹林-糖尿病患者防治心腦血管事件的基石

02%4%6%8%心腦血管事件死亡率P=0.00370.08%0.8%阿司匹林組非阿司匹林組J-PAD小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病

患者心腦血管死亡率ASA一級預防心腦血管疾病推薦2002USPSTF:冠心病高?；颊?年冠心病風險》3％，ASA獲益大于風險2002AHA:冠心病高?；颊?0年冠心病風險》10％，使用ASA75－160mgADA2003關于阿司匹林一級預防推薦:2003年ADA指南：1、

2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素應該使用阿司匹林一級預防心腦血管事件。------PHS，ETDRS，HOTADA2004關于阿司匹林一級預防推薦2004年ADA指南：

40歲以上的糖尿病患者以及30-40歲合并任一危險因素的糖尿病患者使用阿司匹林75-160mg/d。(A級證據)ADA2006關于阿司匹林一級預防推薦心血管事件危險增高的1，2型糖尿病患者，使用阿司匹林(75-162

mg/d)作為心血管疾病一級預防（2型糖尿病患者A級證據,1型糖尿病患者C級證據）△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲△血脂異常

△冠心病家族史------WPSADA2006關于阿司匹林二級預防推薦:

ADA2007指南一級預防推薦1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，應用阿司匹林75–162mg/d一級預防

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史△對于30-40歲的糖尿病患者,尤其是伴有其他心血管危險因素者,考慮應用阿司匹林(E級證據)?！魅狈?0歲以下人群應用阿司匹林的研究資料(E級證據）2型糖尿病A級證據，1型糖尿病C級證據ADA2007指南二級預防推薦

與其他抗血小板藥物聯(lián)合治療(如阿司匹林+氯吡格雷)可用于治療嚴重和進展性心血管疾病(C級證據)。ADA2008指南一級預防推薦1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，應用阿司匹林75–162mg/d一級預防

(A級證據)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預防CVD的推薦由2007年的C級證據提高到A

級ADA2008指南一級預防推薦目前尚缺乏30歲以下人群應用阿司匹林獲益的證據，因此不推薦使用阿司匹林21歲以下人群應用阿司匹林與Reye’s綜合征的發(fā)生具有相關性，因而不推薦此類人群應用阿司匹林（E）------NHSADA2008指南一級預防含義考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應考慮使用阿司匹林

30－40歲

糖尿病患者合并任一危險因素推薦使用阿司匹林40歲以上

糖尿病患者推薦使用阿司匹林ADA2008指南二級預防推薦有心血管病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-162mg/日（A）阿司匹林與其他抗血小板藥物如氯吡格雷聯(lián)用，用于嚴重和進展性心血管疾?。–）其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類高?；颊?，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性病患者（E）對伴有視網膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：由于以保護心血管為目的的阿司匹林治療不增加視網膜出血的危險，視網膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）ADA2008指南增加推薦ADA2009指南一級預防推薦1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，應用阿司匹林75–162mg/d一級預防(C級證據)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲△血脂異常

△冠心病家族史對2型糖尿病使用阿司匹林一級預防CVD的推薦由2008年的A級證據降低到C級ADA2009指南一級預防推薦

不推薦30歲以下糖尿病患者采取阿斯匹林治療：△一是因為目前缺乏循證醫(yī)學證據證明這是有益的，△二是21歲以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，這部分人群使用阿司匹林容易引起賴氏綜合征（E）△伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（劑量75-162mg/day）二級預防治療（A）△伴有CVD病史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可以選用氯吡格雷（劑量75mg/day）（B）△糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后，可以采用阿司匹林（劑量75-162mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75mg/day）抗凝治療（B）ADA2009指南二級預防推薦1二級預防：具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-162mg/天作為二級預防措施。2一級預防：應用阿司匹林75-162mg/天作為心血管風險增加的糖尿病患者的一級預防措施。心血管風險包括：年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?0-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險因素的人群，應考慮應用阿司匹林治療。

《中國2型糖尿病防治指南》200830歲以上糖尿病患者均應該使用阿司匹林

3其他抗血小板藥物的聯(lián)合或替代治療：對于嚴重和進展性心血管疾病，可聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。對阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者，可用氯吡格雷等其他抗血小板藥物作為替代。21歲以下人群阿司匹林的應用問題：由于21歲以下以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦此類人群應用阿司匹林。?！吨袊?型糖尿病防治指南》2008男性女性年齡（歲）10年CHD風險年齡（歲）10年卒中風險45-59≥4%55-59≥3%60-69≥9%60-69≥8%70-79≥12%70-79≥11%男女各年齡段獲益大于胃腸道出血的心血管風險水平USPSTF2009指南對阿司匹林一級預防推薦

男性45-79歲 預防心肌梗死的潛在獲益超過其胃腸道出血的潛在風險時，鼓勵應用阿司匹林

女性55-79歲 預防卒中的潛在獲益超過其胃腸道出血的潛在風險時，鼓勵應用阿司匹林（A級）分別對男女性的各年齡分層作出了詳細的分析評估，給出了具體推薦。USPSTF2009新指南亮點45-59歲男性10年CHD風險≥4%，獲益大于風險，鼓勵應用阿司匹林55-59歲女性10年卒中風險≥3%，獲益大于風險，鼓勵應用阿司匹林相對年輕人群：使用范圍擴大70-79歲男性10年CHD風險≥12%，獲益大于風險，鼓勵應用阿司匹林70-79歲女性10年卒中風險≥11%，獲益大于風險，鼓勵應用阿司匹林相對老年人群:標準趨于嚴格AnnInternMed.2009;150:396-404.USPSTF對年齡≥80歲的人群的建議

USPSTF2009指南對年齡≥80歲的人群有以下建議：在無胃腸道出血危險因素（年齡除外）以及能耐受出血的人群中，80歲以上老年人的凈獲益可能是最大的由于證據不足，不能對年齡≥80歲的人群使用阿司匹林一級預防心腦血管疾病的風險和獲益做出評估對于此類人群，USPSTF建議醫(yī)生必須先與患者共同討論阿司匹林的潛在獲益和可能風險，決定是否處方阿司匹林40歲以上普通人群阿司匹林一級預防使用率不足10%,美國50%---2007CHINACARE30.3%---200822家三級甲等醫(yī)院阿司匹林二級預防使用率71%,美國>90%---2006阿司匹林在中國應用不足阿司匹林在中國應用不足廣州9家三甲醫(yī)院內分泌科調查總共991例2型糖尿病患者平均年齡59.7±10.9歲病程6.96±6.1年阿司匹林使用比例為27.7%尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里