藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊六 項目十三便秘

便秘的用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握便秘常用藥物的用藥指導(dǎo)和咨詢技能2、熟悉便秘的概念和臨床表現(xiàn)。3、了解便秘的病因、類型和程度。目錄一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)四、常見咨詢問題五、情境模擬一、概況（一）定義便秘表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費時和費力，甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長期無便意。如超過6個月即為慢性便秘。一、概況（二）主要病因便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性，不少藥物也可引起便秘。1、器質(zhì)性（1）腸管器質(zhì)性病變：結(jié)腸腫瘤、炎癥或其它原因引起的腸腔狹窄或梗阻。（2）直腸、肛門病變：直腸脫垂、痔瘡、直腸前膨出等。（3）內(nèi)分泌和代謝性疾病：糖尿病、甲狀腺功能減退等。（4）系統(tǒng)性疾?。河财げ　⒓t斑狼瘡等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、腦血管疾病、多發(fā)性硬化、脊髓損傷以及自主神經(jīng)病變等。（6）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。（7）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。（8）神經(jīng)心理障礙。2、功能性功能性便秘病因尚不明確，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括：（1）進(jìn)食量少或膳食纖維攝入不足或水分不足，對結(jié)腸運動的刺激減少。（2）因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時間變化、環(huán)境改變、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。（3）結(jié)腸運動功能紊亂所致，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。2、功能性（4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動力不足，難于將糞便排出體外。（5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。（6）老年體弱、活動過少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長所致。3、藥物性某些藥物可能影響腸道功能，引起便秘。根據(jù)引起便秘的原因，可將這些藥物分為以下幾類。（1）減弱便意的藥物止咳藥（主要指阿片類藥物）如可待因、復(fù)方甘草片等；鎮(zhèn)靜安眠藥如氯丙嗪、地西泮、艾司唑侖等；阿片受體激動劑嗎啡，可能抑制腸神經(jīng)及排便中樞。（2）減緩腸道蠕動的藥物抗過敏藥，如苯海拉明、撲爾敏等；質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑；抗酸藥，如碳酸氫鈉片、氫氧化鋁等，可能減緩腸道蠕動，使得糞便水分被過度吸收。3、藥物性（3）使糞便變硬的藥物含某些金屬的藥物，如硫酸鋇、鈣劑、鐵劑等，可能在腸道中與不能吸收的物質(zhì)相結(jié)合，生成不溶性且堅硬的糞便。（4）抑制腸道黏液分泌的藥物降壓藥，如硝苯地平、氨氯地平、氫氯噻嗪等；解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、萘普生等，可能抑制腸道黏液分泌，使腸道變干。（5）破壞腸道正常菌群平衡的藥物抗生素如青霉素、紅霉素等，可能使腸道有益菌受抑制，導(dǎo)致便秘。一、概況（三）臨床表現(xiàn)便秘的特征是結(jié)腸蠕動與排便過程出現(xiàn)功能障礙。通常表現(xiàn)為：大便干結(jié)，排便費力、排便困難和排不干凈。有些患者可同時出現(xiàn)下腹部膨脹感、腹痛、惡心、食欲減退、口臭、口苦等感覺，有時在小腹左側(cè)（即左下腹部乙狀結(jié)腸部位）可摸到包塊（即糞便）及發(fā)生痙攣的腸管。（四）診斷對便秘的診斷應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和便秘的特殊檢查，以及排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變和藥物導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在上述基礎(chǔ)上還要了解便秘的病因和（或）誘因、程度及便秘類型。這對制定治療方法和預(yù)測療效至關(guān)重要。一、概況（四）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.必須包括下列2項或2項以上a.至少25%的排便感到費力b.至少25%的排便為干球糞或硬糞c.至少25%的排便有不盡感d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感e.至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）f.每周排便少于3次2.不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、概況1.便秘的程度（1）輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般治療能好轉(zhuǎn)，無需藥物或少用藥物；（2）中度：介于兩者之間。所謂難治性便秘常是重度便秘；（3）重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效；2.便秘的類型根據(jù)便秘癥狀，便秘分為慢傳輸型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘。其中OOC最為常見，STC和OOC同時存在稱為混合型便秘。（五）治療原則根據(jù)便秘輕中重程度、病因和類型，采用個體化綜合治療，恢復(fù)正常排便。1.一般生活治療2.藥物治療3.器械輔助4.生物反饋5.心理治療6.手術(shù)治療一、概況二、藥物治療1.容積性瀉劑：適用于慢性便秘，對輕癥便秘有較好療效，但不適于暫時性便秘的迅速通便治療。（膨脹性）纖維能夠加速結(jié)腸和全部胃腸道運動，吸附水分，增加糞便含水量和糞便體積，使糞便松軟易于排出。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全，故可用于孕婦、兒童及老年便秘患者。主要包括可溶性纖維素（果膠、車前草、燕麥麩等）和不可溶性纖維（植物纖維、木質(zhì)素等）。2.滲透性瀉劑：適用于糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時治療措施，是對容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇?？稍谀c內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，用于輕、中度便秘患者。常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。3．潤滑性瀉劑：適用于慢性便秘，能潤滑腸壁，軟化大便，使糞便易于排出，使用方便。如甘油、礦物油或液狀石蠟。4．鹽類瀉劑：適用于急性便秘，這類藥可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用。如硫酸鎂、鎂乳。二、藥物治療二、藥物治療5．刺激性瀉劑：刺激性瀉藥應(yīng)在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無效時才使用。作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動力、刺激腸道分泌，有的較為強(qiáng)烈，不適于長期使用。這類瀉劑長期應(yīng)用可造成結(jié)腸黑便病或瀉藥結(jié)腸，引起腸道平滑肌萎縮，使腸蠕動功能更差，并損傷腸肌間神經(jīng)叢，反而加重便秘，停藥后可逆。包括含蒽醌類的植物性瀉藥（大黃、番瀉葉、蘆薈）、酚酞、蓖麻油、雙酯酚汀等。6．促動力劑及促分泌劑：莫沙必利、伊托必利有促胃腸動力作用，普蘆卡必利可選擇性作用于結(jié)腸，可根據(jù)情況選用。三、用藥指導(dǎo)（一）目的緩解便秘癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能。（二）用法1.聚乙二醇4000散成人和8歲以上以上兒童（包括8歲）每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次頓服。每袋內(nèi)容物溶于一杯水中后服用。兒童應(yīng)為短期治療，最長療程不應(yīng)超過3個月。三、用藥指導(dǎo)（二）用法2.乳果糖每日劑量可根據(jù)個人需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。年齡起始劑量維持劑量成人每日30ml每日10～25ml7～14歲兒童每日15ml每日10～15ml1～6歲兒童每日5～10ml每日5～10ml嬰兒每日5ml每日5ml（二）用法3.比沙可啶腸溶片成人每次1-2片，一日1次，整片吞服。4.硫酸鎂每次口服5～20g，清晨空腹服，同時飲100～400ml水，也可用水溶解后服用。濃度不宜太高。5.開塞露用時將容器頂端蓋拔開，涂以油脂少許，緩慢插入肛門，然后將藥液擠入直腸內(nèi)，成人一次一支，兒童一次半支。6.莫沙比利成人每次5mg，一日3次，飯前口服。三、用藥指導(dǎo)（三）監(jiān)測1.療效監(jiān)測：恢復(fù)正常排便。2.不良反應(yīng)監(jiān)測：可能會出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般停藥后24～48小時內(nèi)即可消失，隨后可減少劑量繼續(xù)治療直至恢復(fù)正常。三、用藥指導(dǎo)（四）注意事項1.口服改善便秘藥物，腸梗阻、腸穿孔、胃腸道出血等患者禁用。2.服用比沙可啶腸溶片時，應(yīng)整片吞服，不得咀嚼和壓碎，服藥前后2小時內(nèi)不得服用牛奶和抗酸藥。3.服用硫酸鎂導(dǎo)瀉時，濃度不宜太高。如服用大量濃度過大的溶液，可自組織中吸取大量水分而導(dǎo)致脫水。因此宜清晨空腹服用，并大量飲水，以加速導(dǎo)瀉作用和防