2023卒中癥狀定位診斷

2023卒中癥狀定位診斷

神經(jīng)科疾病的診斷講究定位和定性。定位來源于專業(yè)的神經(jīng)科查體，定性

是根據(jù)患者病史加上定位再給予患者一個(gè)疾病的診斷。

對(duì)于腦血管的診斷同樣也離不開這兩條，詳組的病史及體格檢查可定位神

經(jīng)功能缺損的部位，如果癥狀符合腦動(dòng)脈供應(yīng)范圍，則導(dǎo)致該癥狀的責(zé)任

病變基本確定。這種情況在患者表現(xiàn)為TIA而查體是正常時(shí)則尤為重要。

如一個(gè)患者，主要表現(xiàn)為語言功能喪失和右側(cè)偏盲，下一步需尋找左側(cè)大

腦中動(dòng)脈栓子來源。若檢查發(fā)現(xiàn)該患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，則提示為無癥

狀性頸動(dòng)脈狹窄，則需進(jìn)一步尋找其他病因。

病例回顧

60歲男性，由于急性發(fā)作的左側(cè)上肢和下肢無力而至急診就診?；颊咦畛?/p>

的CT掃描及CT血管造影均未見明顯異常。進(jìn)一步的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，發(fā)

現(xiàn)該患者沒有表達(dá)性失語和感覺性失語的癥狀，沒有心不在焉、注意力不

集中的表現(xiàn)，患者眼球外轉(zhuǎn)動(dòng)正常，瞳孔反射正常，無面部感覺障礙或面

神經(jīng)麻痹的證據(jù)，腭部運(yùn)動(dòng)正常，伸舌居中。

此外，患者左側(cè)肌張力下降，肌力0/5,右下肢肌力1?2級(jí)，左側(cè)肌肉

力量和反應(yīng)均正常。感覺系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)振動(dòng)覺和本體感覺輕度下降,

雙側(cè)痛溫覺無異常。

由于患者沒有皮質(zhì)或顱神經(jīng)體征考慮患者可能存在下部延髓/高位頸髓病

變?；颊邲]有椎動(dòng)脈夾層相關(guān)病史，如頸部手法按摩、近期頸部外傷等。

醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了內(nèi)側(cè)延髓綜合征和脊髓半切綜合征的重點(diǎn)檢查，然而并

未發(fā)現(xiàn)舌下神經(jīng)受累或交叉性感覺障礙。

討論

當(dāng)患者表現(xiàn)為偏身的感覺運(yùn)動(dòng)綜合征，并伴有極少的或顱神經(jīng)體征時(shí)，有

兩種罕見的原因：延髓內(nèi)側(cè)綜合征和高位頸髓半切綜合征。

延髓內(nèi)側(cè)綜合征：

表現(xiàn)為：1、同側(cè)的舌肌癱瘓及肌肉萎縮（舌下神經(jīng)損害）；2、對(duì)側(cè)肢體

中樞性癱（錐體束受累）；3、對(duì)側(cè)上下肢觸覺、位置覺、振動(dòng)覺減退（內(nèi)

側(cè)丘系受累X

延髓半切綜合征：脊髓病損等原因引起病損平面以下同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

元癱，深感覺消失，精細(xì)觸覺障礙，血管舒縮功能障礙，對(duì)側(cè)肢體痛溫覺

消失，雙側(cè)觸覺保留。

知識(shí)拓展——卒中癥狀定位

一、前循環(huán)腦梗死

1、頸內(nèi)動(dòng)脈：

側(cè)支循環(huán)代償良好：可不產(chǎn)生任何癥狀和體征。

側(cè)支循環(huán)不良：可引起同側(cè)半球從TIA到大面積梗塞，從對(duì)側(cè)輕單癱、輕

偏癱，同向偏盲到失語、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺障礙。即表現(xiàn)為不

同類型的大腦中動(dòng)脈綜合癥。

2、大腦中動(dòng)脈

完全MCA綜合癥(MCA近端主干閉塞)：深部MCA綜合癥——對(duì)側(cè)偏

癱，偏身感覺障礙+淺部MCA綜合癥——對(duì)側(cè)同向偏盲和向?qū)?cè)注視障

礙，在優(yōu)勢(shì)半球可有完全性失語。

按OCSP分型，完全性MCA綜合癥就是完全前循環(huán)綜合癥(TACS):

(1)腦損害對(duì)側(cè)的偏癱

(2)又寸側(cè)的同向偏盲

（3）新的高級(jí)皮質(zhì)功能障礙（言語困難，空間定向力障礙。一般均有意

識(shí)障礙，常使神經(jīng)系統(tǒng)檢查無法準(zhǔn)確進(jìn)行\(zhòng)

深部MCA綜合癥（單至數(shù)條MCA中央支閉塞）:

對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙。如果從皮質(zhì)吻合支來的血流很有效，也可以只

表現(xiàn)中央支閉塞癥狀即整個(gè)對(duì)側(cè)偏癱（頭面，上肢、下肢）和偏身感覺障

礙、構(gòu)音障礙，而沒有皮質(zhì)功能缺損癥狀。

淺部MCA綜合癥：

上部皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱及舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢(shì)半

球可有運(yùn)動(dòng)性失語；下部皮質(zhì)支閉塞可有感覺性失語，頭和雙眼轉(zhuǎn)向病灶

側(cè)（或稱對(duì)側(cè)注視麻痹），對(duì)側(cè)同向偏盲或上相限盲，或空間忽視。

3、大腦前動(dòng)脈

主干閉塞引起對(duì)側(cè)下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，一般無面癱.可

有小便難控制。

通常單側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)的代償，癥狀表現(xiàn)常

不完全。

偶見雙大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出，當(dāng)其閉塞時(shí)可引起兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)

面梗塞，表現(xiàn)為雙下肢癱、尿失禁、強(qiáng)握等原始反射及精神癥狀。

4、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

閉塞常引起三偏癥狀群，特點(diǎn)為偏身感覺障礙重于偏癱，而對(duì)側(cè)同向偏盲

又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。

二、后循環(huán)腦梗死（POCI）

1、腦干綜合征

腦干可以分為三個(gè)解剖區(qū)域：中腦、腦橋和延髓。中腦接受基底動(dòng)脈頂部

和大腦后動(dòng)脈（PCA）的供血，經(jīng)常由于穿支血管閉塞、PCA病變或基底

動(dòng)脈的栓子導(dǎo)致梗死。其中，基底動(dòng)脈尖綜合征是最具破壞性的一種，它

可能涉及雙側(cè)中腦和丘腦區(qū)域的梗死，并導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的后續(xù)損傷,

導(dǎo)致昏迷或死亡。

較常見的有：

1）中腦腹側(cè)綜合征（大腦腳綜合癥，Weber綜合征）

供應(yīng)中腦的基底動(dòng)脈穿通支閉塞引起，表現(xiàn)為病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔散

大，對(duì)光反射消失、眼球向內(nèi)、上、下活動(dòng)受限），對(duì)側(cè)椎體束受損（對(duì)

側(cè)中樞性偏癱）

2）腦橋上外側(cè)綜合征：

小腦上動(dòng)脈阻塞所致，故又稱小腦上動(dòng)脈綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有：

①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害）

②兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能（腦橋側(cè)視中樞損害）

③同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（腦橋臂、結(jié)合臂、小腦齒狀核損害）

④同側(cè)Horner綜合征（下行交感神經(jīng)損害）

⑤同側(cè)面部感覺障礙（三叉神經(jīng)感覺束損害）和對(duì)側(cè)痛覺、溫度覺障礙（脊

髓丘腦束損害）

⑥對(duì)側(cè)下肢深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系夕M則部分損害）

3）腦橋腹外側(cè)（腹下部）綜合征（Millard-Gubler綜合征）

供應(yīng)腦橋的旁中央支（一說為小腦下前動(dòng)脈）閉塞，表現(xiàn)為病側(cè)外展神經(jīng)

（眼球外展受限）和面神經(jīng)周圍麻痹（皺額、閉眼、鼓腮不能、鼻唇溝變

淺，口角歪向?qū)?cè)），對(duì)側(cè)錐體束受損，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性偏癱。若損害內(nèi)

側(cè)丘系和脊髓丘腦束，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。

4）延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg綜合征）

過去認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈（PICA）閉塞引起故又稱小腦后下動(dòng)脈綜合征,

現(xiàn)證實(shí)10%由PICA引起，75%由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起。余下由基底動(dòng)脈

閉塞引起。

典型臨床表現(xiàn)為：

I、突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭夕M則核及內(nèi)側(cè)縱束受損）

II、同側(cè)面部痛溫覺喪失（三叉神經(jīng)脊髓束及核受累）

III、吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射消失（舌

咽迷走神經(jīng)受損）

IV、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束損害）

V、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺喪失（脊髓丘腦側(cè)束受累）

VI、同側(cè)Horner綜合征:（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，為交感神

經(jīng)下行纖維受損表現(xiàn)）

5）延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine綜合征）

椎動(dòng)脈及其分支或基底動(dòng)脈后部血管阻塞，引起延髓錐體發(fā)生梗死時(shí)產(chǎn)生

同側(cè)舌肌麻痹（XII腦神經(jīng)損害）和萎縮，對(duì)側(cè)上下肢中樞性癱瘓以及觸

覺、位置覺、振動(dòng)覺減退或喪失。

6）基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈頂端的主要分支（左右大腦后動(dòng)脈，后交通支，左右小腦上動(dòng)脈

及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的的許多交通支）閉塞引起，臨床表現(xiàn)為視

覺障礙，不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)損害，意識(shí)障礙，行為異常，意向性震顫,

小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動(dòng)，肢體不同程度的癱瘓或錐體束征

等。

7）閉鎖綜合征

主要病灶位于腦橋腹側(cè)（雙側(cè)腦橋基底部損害），大部分由于基底動(dòng)脈腦

橋旁中央支閉塞引起。出現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦

干束損害，表現(xiàn)為患者四肢及面部的癱瘓，意識(shí)清楚，但不能張口說話及

吞咽，僅保存睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)功能，并能以此表達(dá)自己的意思。

2、大腦后動(dòng)脈

閉塞時(shí)引起枕葉視皮質(zhì)梗塞，可有對(duì)側(cè)偏盲（黃斑回避）；也可出現(xiàn)無視

野缺損或不能用視野缺損解釋的其它視知覺障礙（識(shí)別可見物體、圖片、

顏色或圖形符號(hào)的能力喪失\

中央支閉塞可導(dǎo)致丘腦梗塞，表現(xiàn)為丘腦綜合癥：對(duì)側(cè)偏身感覺減退，感

覺異常和丘腦性疼痛和錐體外系癥狀。

3、小腦梗塞

少見，臨床上難以與小腦出血鑒別。

除可伴腦干體征外，典型表現(xiàn)為急性小腦綜合征：偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌

張力降低,平衡和站立不穩(wěn)，嚴(yán)重眼球震顫、眩暈、嘔吐，但在最初數(shù)小

時(shí)內(nèi)無頭痛和意識(shí)障礙，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性?i水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)類似腦出

血。

三、牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：

1、全前循環(huán)梗塞（TACI）

表現(xiàn)為三聯(lián)征，及完全MCA綜合征的表現(xiàn):

①大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙）

②同向偏盲

③對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。

2、部分前循環(huán)梗塞（PACI）

腦損害沒有TACI廣泛，常只有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)

的障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。可以為以下任一表現(xiàn)：

①運(yùn)動(dòng)或感覺缺損+偏盲；

②運(yùn)動(dòng)或感覺障礙+高級(jí)大腦功能缺損；

③高級(jí)大腦功能缺損+偏盲；

④單純運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，但較LACI局限（單肢輕癱）

⑤單獨(dú)的高級(jí)大腦功能障礙，當(dāng)超過其一時(shí)必須損害在同側(cè)半球與LACI

不同