2024《糖尿病足感染診斷治療指南》解讀及進(jìn)展：治療部分

2024《糖尿病足感染診斷治療指南》解讀及進(jìn)展：治療部分

糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)的治療在第9屆國(guó)際糖尿

病足論壇中

(InternationalSymposiumontheDiabeticFootzISDF)

多次以專題討論會(huì)(Workshop)的形式進(jìn)行，主要是針對(duì)復(fù)雜的DFI及

其急診處理。DFI的處理需要內(nèi)科、外科聯(lián)合，多學(xué)科合作。更新的國(guó)際

糖尿病足工作組(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,

IWGDF)2023版《糖尿病足感染診斷治療指南X以下簡(jiǎn)稱2023版指南)

在感染的治療方面給出了15條推薦建議，筆者彳鉞照推薦建議的順序，

結(jié)合大會(huì)主旨發(fā)言、專題討論會(huì)的內(nèi)容及相關(guān)論文匯編，并結(jié)合我國(guó)糖尿

病足防治指南，將DFI的治療進(jìn)展進(jìn)行介紹，并對(duì)指南進(jìn)行解讀。

一、感染的創(chuàng)面才使用抗生素

抗生素是用來殺滅DFI創(chuàng)面中的致病菌，而對(duì)創(chuàng)面本身沒有作用。沒有感

染的創(chuàng)面不需要使用抗生素。第一，糖尿病足創(chuàng)面不等于DFI的創(chuàng)面，DFI

創(chuàng)面只占糖尿病足創(chuàng)面的50%。換言之,DFI創(chuàng)面在整個(gè)創(chuàng)面的形成發(fā)展

愈合過程中只是其中的TB分。在糖尿病足創(chuàng)面形成初期，可能尚未形成

感染,也就是IWGDF/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)DFI嚴(yán)重程度分級(jí)中的無感染期或

1級(jí)。經(jīng)過充分的抗生素治療以后，創(chuàng)面中的致病菌被殺滅，不存在臨床

感染的癥狀和體征，盡管此時(shí)創(chuàng)面尚未愈合，但DFI已經(jīng)被治愈。這兩個(gè)

階段均不需要使用抗生素。第二，抗生素沒有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，所以

一旦DFI治愈，立即停用抗生素。第三，不建議預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于

無感染的足部創(chuàng)面，使用抗生素更容易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

DFI的診斷一定是臨床診斷，而不是單純依靠創(chuàng)面內(nèi)微生物培養(yǎng)的結(jié)果。

如果創(chuàng)面沒有局部的炎癥反應(yīng)，沒有膿性分泌物，患者也沒有全身感染的

癥狀和體征，血漿炎癥標(biāo)志物不升高，創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織顏色紅潤(rùn)，周圍有

上皮生長(zhǎng)，這時(shí)創(chuàng)面中培養(yǎng)的細(xì)菌即使是陽性，甚至是耐藥菌，也不能認(rèn)

為是致病菌，而應(yīng)該認(rèn)為是定植菌。此時(shí)就不需要使用抗生素。如果DFI

臨床診斷成立，這時(shí)培養(yǎng)出來的細(xì)菌必然是致病菌，需要使用抗生素治療。

二、正確合理地使用抗生素

2023版指南第12條推薦是唯一使用了abed4個(gè)層次來進(jìn)行的。這4個(gè)

層次不是獨(dú)立的，而是逐層推進(jìn)的：a.凡循證醫(yī)學(xué)證明有效的抗生素都可

以用于DFI的治療。b.單純足部皮膚軟組織感染，一般需要1~2周抗生素

治療。如果是輕度感染，口服抗生素即可，復(fù)雜中度或重度皮膚軟組織感

染，則需要使用靜脈抗生素。同時(shí)應(yīng)該外科清創(chuàng)。c.如果治療有效，但是

范圍廣泛或好轉(zhuǎn)速度較慢，要考慮是否合并有嚴(yán)重的外周血管病變?？梢?/p>

延長(zhǎng)至3?4周抗生素治療。這里需要解讀的是：如果合并有嚴(yán)重的周圍動(dòng)

脈病變,比如踝肱指數(shù)＜0.5,需要立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，進(jìn)行評(píng)估,必要

時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建，即下肢動(dòng)脈介入治療或搭橋手術(shù)。按照我國(guó)糖尿病足防

治指南,應(yīng)該同時(shí)使用擴(kuò)血管藥物。盡管IWGDF周圍動(dòng)脈病變指南沒有

推薦使用擴(kuò)血管藥物，因?yàn)檫@些擴(kuò)血管藥物主要是在亞洲國(guó)家使用，尤其

在日本及我國(guó)已廣泛使用，而且臨床效果確切，故存在周圍動(dòng)脈病變時(shí)可

以作為內(nèi)科基礎(chǔ)藥物使用，同時(shí)再進(jìn)行血運(yùn)重建。血運(yùn)重建后擴(kuò)血管藥物

可酌情減量或停用。d.如果經(jīng)過4周充分規(guī)范的治療，臨床效果仍不好,

需要重新評(píng)估患者及創(chuàng)面。這強(qiáng)調(diào)了DFI治療過程是動(dòng)態(tài)變化的，要根據(jù)

臨床反應(yīng)來檢驗(yàn)診解口治療的正確性。是否存在骨髓炎但沒有被發(fā)現(xiàn)，是

否外科干預(yù)不到位，評(píng)估以后，在標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)效果欠佳的基礎(chǔ)上可以選擇一

些其他的方法。

推薦的第13?15條主要介紹如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素。理想的抗生素應(yīng)用

是盡量窄譜和短時(shí)間使用，最小的不良反應(yīng)、臨床可及、性價(jià)比高。這樣

既可以有效殺滅病原菌，又不至于導(dǎo)致抗生素耐藥和正常菌群失調(diào)。糖尿

病足患者大多為老年患者，老年患者有較多的基礎(chǔ)疾病，除糖尿病及其并

發(fā)癥以外，還有高血壓、冠心病、血脂異常等。大部分患者還存在不同程

度的肝功能不全和腎功能不全?？股氐氖褂靡欢ㄒ诳紤]覆蓋可能的病

原菌的同時(shí)，注意劑量的調(diào)整。比如有癲癇病史的患者，不要使用瞳諾酮

類、碳青霉烯類抗生素。在使用喋諾酮類抗生素（尤其早晨靜脈使用時(shí)），

注意避免低血糖的發(fā)生。還有透析的糖尿病腎臟病患者，更需要調(diào)整抗生

素的劑量。

經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素總的原則并沒有改變，在參考當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)的基礎(chǔ)

上（可以和本院的院內(nèi)感染科和檢驗(yàn)科的細(xì)菌室進(jìn)行溝通），相對(duì)表淺、

沒有使用過抗生素的多為革蘭陽性球菌，主要是葡萄球菌和鏈球菌。潰瘍

相對(duì)較深，治療時(shí)間較長(zhǎng)，使用過抗生素的患者多為革蘭陰性桿菌為主的

混合感染。從我國(guó)的細(xì)菌分布來看，革蘭陰性菌總的比例（52.4%）已經(jīng)

超過了革蘭陽性球菌（43.3%）。常見的細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌

（17.7%）、大腸埃希菌（10.9%\銅綠假單胞菌（10.5%X肺炎克雷伯

菌（6.2%\表皮葡萄球菌（5.3%）和糞腸球菌（4.9%%至于銅綠假單

胞菌,該菌雖然在歐美地區(qū)較少，但在我國(guó)，尤其是使用過抗生素,中度

或重度感染的時(shí)候要充分考慮其存在。針對(duì)銅綠假單胞菌的經(jīng)驗(yàn)性抗生素

選擇有別于其他細(xì)菌，最常用的是哌拉西林/他喋巴坦、頭抱他咤、頭抱哌

酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯類（但除外厄他培南），其他青霉素或頭抱類抗

生素則效果不好。如果對(duì)青霉素、頭抱類過敏，可以考慮使用嗤諾酮類，

但首選是環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星殺菌效果較弱，一般不選。

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后，當(dāng)藥敏結(jié)果回報(bào)時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床效果并結(jié)合藥敏結(jié)

果來決定是否繼續(xù)使用抗生素。以臨床效果為主要決定因素。因?yàn)槲覀兒?/p>

難在抗生素停用的狀態(tài)下取材，這樣培養(yǎng)出的細(xì)菌有時(shí)不是創(chuàng)面的病原菌。

必要時(shí)重新進(jìn)行培養(yǎng)。但臨床效果不好又同時(shí)耐藥，一定要更換抗生素。

在推薦要點(diǎn)的最后，加注了一條：現(xiàn)有數(shù)據(jù)不允許推薦使用利福平來治療

糖尿病相關(guān)的足部骨髓炎。因?yàn)樵谝酝闹改现?，提到過利福平可以和其

他抗生素聯(lián)合治療糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitis,DFO）,

但是4年來沒有新證據(jù)支持。目前美國(guó)有1項(xiàng)關(guān)于利福平的研究正在進(jìn)行，

但尚未結(jié)束，故版指南中加注不推薦使用利福平治療

2023DFOo

三、外科治療是抗生素治療的基礎(chǔ)

DFI不同于肺炎、泌尿道感染，是需要抗生素治療與外科治療同時(shí)進(jìn)行的。

抗生素使用的療程，抗生素是否能夠有效地到達(dá)感染區(qū)域，一定程度上依

賴于外科治療。

外科治療主要包括兩個(gè)方面，一方面是清創(chuàng)或截肢，另一方面為血運(yùn)重建。

由于糖尿病足的病因不同，主要存在神經(jīng)性足潰瘍和神經(jīng)缺血性足潰瘍。

對(duì)于單純神經(jīng)性潰瘍合并感染時(shí)，往往來勢(shì)迅猛，發(fā)展迅速，但足部供血

良好，這時(shí)就需要積極地在入院48h以內(nèi)進(jìn)行外科干預(yù)，比如切開引流，

徹底的清創(chuàng)，同時(shí)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的抗生素治療。如果是廣

泛壞疽、壞死性感染、深部（筋膜下）膿腫、筋膜室綜合征，則入院當(dāng)天

就應(yīng)該緊急手術(shù)，同時(shí)給予碳青霉烯類抗生素聯(lián)合萬古霉素或利奈理胺治

療。這類情況時(shí)間就是組織，時(shí)間就是生命。積極的外科清除感染壞死組

織加上強(qiáng)而有效的抗生素，預(yù)后往往較好。對(duì)于神經(jīng)缺血性足潰瘍合并感

染，這類患者往往病程較長(zhǎng)，創(chuàng)面較干燥，也可能有一定的感染壞死組織，

但如果足部冰涼,有嚴(yán)重的靜息痛，踝肱指數(shù)＜0.5,經(jīng)皮氧分壓＜20

mmHg（1mmHg=0.133kPa）,下肢超聲或CT血管造影提示嚴(yán)重的狹

窄或閉塞時(shí)，要先請(qǐng)血管外科進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，清創(chuàng)不宜過早。血運(yùn)重建

以后,既有利于抗生素達(dá)到局部創(chuàng)面，也有利于局部的細(xì)菌到達(dá)全身,這

是一把雙刃劍，所以要在血運(yùn)重建后的短期內(nèi)（最好不要超過2周）進(jìn)行

足部手術(shù)。

四、DFO的治療

2023版指南關(guān)于DFO的治療，更新的內(nèi)容有以下幾個(gè)方面。

第一，明確指出單純使用抗生素而不行截肢手術(shù)的骨髓炎類型，即前足的

神經(jīng)性潰瘍導(dǎo)致的骨髓炎。不需要進(jìn)行外科切開引流，沒有骨暴露的意思

指雖然有骨感染，但關(guān)節(jié)囊完整，周圍軟組織感染壞死范圍很小。一定要

有充分的血液供應(yīng)，可以保證抗生素達(dá)到骨質(zhì)。所以這組DFO的患者比

例不高,滿足以上條件后再實(shí)施單純抗生素治療，療程為6周。但是也不

排除足部換藥和簡(jiǎn)單的清創(chuàng)，只不過不需要進(jìn)行感染骨的截除。

第二，大部分骨髓炎的治療是抗生素聯(lián)合外科切除感染壞死的骨。2023

版指南提到了骨活檢的重要性，尤其是手術(shù)后殘留骨活檢。因?yàn)楦腥緣乃?/p>

的骨被清除后，保留的骨殘端是由術(shù)者判斷'清潔〃的骨,骨質(zhì)較硬，且骨

髓紅潤(rùn)，但這部分殘端骨并非真正的無菌。如果骨活檢陽性，殘端的細(xì)菌

培養(yǎng)陽性的骨并不一定要二次切除，這時(shí)需要至少使用3周的抗生素，然

后根據(jù)創(chuàng)面情況再評(píng)估。

第三,將DFO的隨訪時(shí)間縮短到6個(gè)月。2019版指南建議的隨訪時(shí)間是

1年。創(chuàng)面愈合時(shí)間并不是骨髓炎緩解的時(shí)間，需要通過血漿炎癥標(biāo)志物，

比如紅細(xì)胞沉降率和足部影像學(xué)來綜合判斷是否骨髓炎緩解?？紤]到1年

時(shí)間可能過長(zhǎng)，患者由于減壓不當(dāng)，足部畸形沒有得到糾正，在原位再次

出現(xiàn)時(shí)不好區(qū)分是復(fù)發(fā)還是新發(fā)版指南認(rèn)為個(gè)

DFODFODF0o20236

月對(duì)于判斷DFO的緩解是合適的，也可以避免將新發(fā)DFO誤診為復(fù)發(fā)

DFOe

五、創(chuàng)面的局部用藥

因?yàn)橹改系闹贫ㄊ菄?yán)格按照推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)（gradingof

recommendationsassessment,developmentandevaluation,

GRADE）系統(tǒng)，使用循證醫(yī)學(xué)的方法，將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和部分偏倚風(fēng)瞼較

低的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究納入其中。雖然有報(bào)道用多種制劑或敷料于

創(chuàng)面，如粒細(xì)胞集落刺激因子、局部殺菌劑（如碘制劑入銀制劑、蜂蜜、

噬菌體或創(chuàng)面負(fù)壓治療，但2023版指南均不推薦將這些應(yīng)用于創(chuàng)面局部,

主要原因是證據(jù)不足。

對(duì)于局部含有抗生素的海綿、凝膠和骨水泥與全身抗生素聯(lián)合使用以治療

糖尿病患者的足部軟組織感染或骨髓炎，2023版指南也不推薦。主要的

原因是獲得的臨床證據(jù)存在矛盾，有獲益也有未獲益的研究。但無論是在

全身抗生素的基礎(chǔ)上加用局部制劑，還是局部使用各種形式的抗生素制劑，

指南都不是強(qiáng)烈反對(duì)，而是有條件的反對(duì)。反對(duì)的證據(jù)級(jí)別都是低。換言

之，在有些情況下，是可以使用的。指南希望廣大臨床醫(yī)師通過設(shè)計(jì)良好

的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來文寺或反對(duì)局部用藥或其他制劑。在《多學(xué)科合作下糖

尿病足防治專家共識(shí)（2020版）》中，第35條推薦提出感染導(dǎo)致的骨缺

損，骨切除后必要時(shí)可以使用含敏感抗生素骨髓泥填充，后期再進(jìn)行骨重

建。這與前文所提到的殘端骨髓炎相呼應(yīng)，這種情況局部使用含抗生素的

骨水泥或其他材料與全身抗生素相聯(lián)合，有較好的效果。

2023版指南不推薦使用高壓氧或局部氧作為治療DFI的唯一指征的輔助

治療。指南強(qiáng)調(diào)，所有DFI的創(chuàng)面，首先是要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)面治療，比如

外科清創(chuàng)、全身抗生素治療等。加之高壓氧的費(fèi)用和可及性，指南認(rèn)為這

些相關(guān)研究本身存在高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，故不能作為直接推薦的證據(jù)。高壓氧治

療無論是全身治療還是局部的氧療，對(duì)感染控制結(jié)果有爭(zhēng)議，但對(duì)創(chuàng)面愈

合有幫助，創(chuàng)面愈合和DFI的控制不完全相等。所以在創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)治療效果

不好時(shí),在其基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧或局部氧療來促進(jìn)創(chuàng)面愈合是IWGDF創(chuàng)

面愈合指南所推薦的。

創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療也是在臨床上經(jīng)常使用的方法，雖然IWGDF感染指南

沒有推薦，但I(xiàn)WGDF創(chuàng)面愈合指南明確推薦負(fù)壓治療可以在外科術(shù)后使

用而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。我國(guó)推出的《負(fù)壓傷口療法在糖尿病足創(chuàng)面治療中應(yīng)

用全國(guó)專家共識(shí)（2021版）》，對(duì)負(fù)壓吸引的使用提出了非常明確的適應(yīng)

證：一定是充分清創(chuàng)，感染得到有效控制，有較好的下肢血運(yùn)的創(chuàng)面才可

以開始負(fù)壓吸引治療。

以上針對(duì)創(chuàng)面的各種輔助治療方式，雖然感染指南沒有直接推薦，但它們

對(duì)于創(chuàng)面愈合是有幫助的。人為地分為DFI指南和糖尿病足創(chuàng)面愈合指南,

其推薦是從各自的角度出發(fā)。但糖尿病足患者創(chuàng)面的治療是綜合的。我們

在臨床實(shí)踐中也需要將IWGDF的各個(gè)指南電