醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用協(xié)議書(shū)

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用協(xié)議書(shū)甲方：____________身份證號(hào)：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________基于對(duì)醫(yī)療服務(wù)合作的共同愿望，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議，以明確雙方的權(quán)利與責(zé)任，確保合作的順利進(jìn)行，特制定本協(xié)議書(shū)。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的合作方式、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任，確保雙方在合作過(guò)程中的權(quán)益得到充分保障。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合作，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)的提供、費(fèi)用的結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量的保證等。三、合作雙方信息甲方為醫(yī)療服務(wù)提供方，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施。乙方為醫(yī)療服務(wù)接受方，負(fù)責(zé)相關(guān)費(fèi)用的支付及服務(wù)的評(píng)價(jià)。四、合作內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于：a)門診治療b)住院治療c)康復(fù)護(hù)理d)健康咨詢2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)的質(zhì)量和安全。五、費(fèi)用結(jié)構(gòu)1.服務(wù)費(fèi)用甲方根據(jù)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向乙方收取相應(yīng)的費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件《醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表》。2.支付方式乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前，按照約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的費(fèi)用。支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。3.費(fèi)用調(diào)整如因政策調(diào)整或市場(chǎng)變化導(dǎo)致費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前通知乙方，并在協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。六、雙方權(quán)利與責(zé)任1.甲方權(quán)利與責(zé)任a)甲方有權(quán)按照協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。b)甲方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。c)甲方應(yīng)對(duì)乙方的醫(yī)療記錄及信息進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方同意不得向第三方透露。2.乙方權(quán)利與責(zé)任a)乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)要求甲方整改。b)乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，確保費(fèi)用結(jié)算的及時(shí)性。c)乙方應(yīng)提供真實(shí)的個(gè)人健康信息，以便甲方提供有效的醫(yī)療服務(wù)。七、保密條款甲乙雙方在合作過(guò)程中所涉及的商業(yè)秘密、個(gè)人信息及其他保密信息，均應(yīng)予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方披露。違約方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失及法律責(zé)任。八、收益分配1.醫(yī)療服務(wù)收益甲方提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的收益歸甲方所有，乙方在支付相應(yīng)費(fèi)用后，享有服務(wù)的使用權(quán)。2.特別條款如乙方因特殊原因需提前終止協(xié)議，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際服務(wù)情況，退還相應(yīng)的未使用服務(wù)費(fèi)用。九、合作保障措施1.服務(wù)質(zhì)量保障甲方應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查，并接受乙方的監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)及時(shí)整改并給予乙方合理的補(bǔ)償。2.權(quán)益保障合作期間，任一方未經(jīng)對(duì)方同意擅自終止協(xié)議，責(zé)任方需賠償對(duì)方因終止協(xié)議所造成的損失。十、違約條款及爭(zhēng)議解決1.違約責(zé)任任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。賠償金額應(yīng)以實(shí)際損失為準(zhǔn)。2.爭(zhēng)議解決機(jī)制合同履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方有權(quán)向合同簽署地的人民法院提起訴訟。十一、其他事項(xiàng)1.協(xié)議的變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除，均需雙方書(shū)面確認(rèn)。2.協(xié)議的有效性本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。3.補(bǔ)充條款對(duì)于未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充條款與本協(xié)議具有同等法律效力。十二、簽署本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：__________________附件：《醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表》1.門診治療費(fèi)用初診費(fèi)：____________元復(fù)診費(fèi)：____________元其他費(fèi)用：____________元2.住院治療費(fèi)用床位費(fèi)：____________元/天藥品費(fèi)：____________元檢查費(fèi)：____________元3.康復(fù)護(hù)理費(fèi)用護(hù)理服務(wù)費(fèi)：____________元/次康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)：____________元4.健康咨詢費(fèi)用在線咨詢費(fèi)：____________元/次面對(duì)面咨詢費(fèi)：____________元以上費(fèi)用明