護理評估技能實訓 課件 模塊二 項目一任務二 皮膚與淺表淋巴結

護理評估護理技能實訓系列教材皮膚與淺表淋巴結狀況評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01.掌握皮膚及淺表淋巴結評估的內(nèi)容和方法熟悉皮膚及淺表淋巴結評估的正常表現(xiàn)了解皮膚及淺表淋巴結評估中異常表現(xiàn)的臨床意義掌握對被評估者進行正確的皮膚及淺表淋巴結評估，并判斷是否存在異常體征能夠充分運用溝通技巧，在評估過程中注重人文關懷準備02........................................................準備?環(huán)境準備：光線充足、安靜、室溫合適、屏風遮擋。

?護士準備：衣帽整齊注重儀表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。?用物準備：筆、記錄本、護理評估單、護理床、手表、聽診器（鐘型和膜型）。?病人準備：向病人自我介紹，解釋本次評估的目的與作用，取得病人家屬理解與配合。?皮膚評估實施03........................................................皮膚評估01視診為主，配合觸診。最好在自然光或日光燈下進行?顏色：反映皮膚本身色素沉著情況和血液灌流情況1.蒼白：皮膚黏膜蒼白可見于貧血、休克、寒冷以及主動脈瓣關閉不全等，以面部、結膜、甲床和口腔黏膜表現(xiàn)最明顯。........................................................皮膚評估012.發(fā)紅：生理情況多見于運動、飲酒、情緒激動等；病理情況見于發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥等。3.發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常見于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端，主要因為還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥引起。常見于心肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。........................................................皮膚評估014.黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，主要見于黃疸。早期或輕微時黃疸僅見于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜，明顯時才見于皮膚。5.色素沉著：生理情況下，身體外露部分、乳頭、腋窩、關節(jié)、生殖器、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理現(xiàn)象，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大癥及應用抗腫瘤藥物等。........................................................皮膚評估016.色素脫失∶皮膚失去原有的色素稱為色素脫失。常見于白癜、白斑、白化癥。........................................................皮膚評估01?濕度：視診結合觸診評估。與汗腺分泌功能有關，正常人皮膚比較濕潤，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變。在病理情況下出汗過多、過少或無汗則具有臨床意義。?彈性：觸診評估。皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關。兒童、青年人皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚彈性差。評估時常用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側皮膚捏起，1~2s后松開，皮膚皺褶迅速恢復原狀為彈性正常。皮膚皺褶平復緩慢為彈性減退。........................................................皮膚評估01?完整性：皮膚的完整性關系到身體的防御功能，破損的皮膚易發(fā)生感染，且體液容易散失。對護理人員而言，維持受檢者皮膚的完整性具有重要的臨床意義，評估皮膚是否有破損，受損表面是否清潔或滲出（性質(zhì)和量）等。........................................................皮膚評估01?皮疹：視診結合觸診，必要時棉簽搔刮。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹等。評估時注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應。........................................................皮膚評估01斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹傷寒、丹毒。丘疹：紅、突出于皮膚、細小如：藥物疹、麻疹、濕疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

如：風疹、猩紅熱蕁麻疹：風團、稍高于皮膚表面的蒼白會粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢、多由過敏所致。........................................................皮膚評估01?皮下出血：視診輔以觸診。見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮下出血直徑小于2mm稱為瘀點，直徑3～5mm為紫癜，5mm以上為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起者為血腫。皮疹受壓時一般可退色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不退色，且小紅痣觸診時稍高于皮面。........................................................皮膚評估01?水腫：視診結合觸診進行評估。正常人無水腫。明顯水腫時皮下組織水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，視診可判斷，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需結合觸診。臨床根據(jù)水腫的程度，將其分為輕、中、重三度。A.輕度，見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷B.中度，全身水腫，指壓下陷較深，平復緩慢C.重度，全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣與肝掌：視診結合觸診。蜘蛛痣多見于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸及肩部等處。評估時用鈍頭棉簽等物品壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，去除壓力后又復出現(xiàn)。肝掌是手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。一般認為蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅活作用減弱有關，常見于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有時也可見于妊娠期婦女及健康人。........................................................皮膚評估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的標題01?皮下結節(jié)：觸診輔以視診。評估時注意其部位、大小、硬度、壓痛及活動度。常見的皮下結節(jié)有風濕結節(jié)、囊蚴結節(jié)、痛風結節(jié)、結節(jié)性紅斑。其他還有脂膜炎結節(jié)、0sler結節(jié)、動脈炎結節(jié)。........................................................淺表淋巴結評估02淋巴結分布于全身，一般身體評估僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常淺表淋巴結質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，體積較小，直徑多為0.2～0.5cm，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。淺表淋巴結的評估方法有視診和觸診，以觸診為主，主要采用淺部觸診法，按一定順序進行，以免遺漏。........................................................淺表淋巴結評估02檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。........................................................淺表淋巴結評估02異常：發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大時，應注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結腫大的原發(fā)病灶。對腫大淋巴結大小描述可以用淋巴結經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。不同部位的淋巴結腫大。問題探究04........................................................【問題探究】01女性，23歲，既往體健。食用蝦后出現(xiàn)皮膚嚴重瘙癢，查體可見軀干及四肢皮膚多處片狀隆起皮膚表面的紅色局限性水腫，可診斷為 A.血腫 B.丘疹

C.斑疹

D.蕁麻疹E.瘀斑深........................................................【問題探究】02某患者出現(xiàn)多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后逐漸擴大，但進展緩慢，無自覺癥狀亦不引起生理功能改變，可能是 A.白化病 B.白癜風

C.白斑D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.斑疹........................................................【問題探究】03男孩，4歲。取手背或上臂內(nèi)側，用食指和拇指捏起皮膚，1~2s后松開，觀察皮膚皺褶平復緩慢可能是A.嚴重脫水 B.水腫

C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【問題探究】04男性，68歲，近期無意發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結腫大，可能是A.肺癌淋巴結轉移 B.肝癌淋巴結轉移

C.乳腺癌淋巴結轉移D.