病因鑒定申請(qǐng)書

病因鑒定申請(qǐng)書編號(hào)：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條病因鑒定申請(qǐng)事項(xiàng)a.甲方因（具體疾病名稱）疾病，需進(jìn)行病因鑒定，以明確病因及治療方案。b.乙方同意接受甲方的委托，為其提供病因鑒定服務(wù)。c.雙方同意按照本協(xié)議約定，共同完成病因鑒定工作。第二條病因鑒定服務(wù)內(nèi)容a.乙方負(fù)責(zé)收集、整理甲方提供的病歷資料，包括但不限于病史、檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等。b.乙方負(fù)責(zé)對(duì)收集到的資料進(jìn)行初步分析，確定病因鑒定所需的專業(yè)領(lǐng)域。c.乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)領(lǐng)域的專家，進(jìn)行病因鑒定。d.乙方負(fù)責(zé)將病因鑒定結(jié)果以書面形式提交給甲方。第三條病因鑒定費(fèi)用及支付方式a.病因鑒定費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。b.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付病因鑒定費(fèi)用。c.乙方收到甲方支付的病因鑒定費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)開展病因鑒定工作。第四條病因鑒定結(jié)果及保密a.乙方應(yīng)在完成病因鑒定后______個(gè)工作日內(nèi)，將病因鑒定結(jié)果提交給甲方。b.甲方對(duì)病因鑒定結(jié)果享有知情權(quán)，乙方應(yīng)確保病因鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。c.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及病因鑒定過程中涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。c.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_______