CKD特殊群體病人的飲食指導(dǎo)

CKD特殊群體病人的飲食指導(dǎo)2005年國際糖尿病聯(lián)盟MS共識(shí)1中心型肥胖：中國人腰圍切入點(diǎn)：男性≥90cm女性≥80cm2除上述條件之外滿足下列2項(xiàng)以上者

①高甘油三酯血癥≥150mg/dl（1.7mmol/L）或已治療者

②低HDL-C血癥：男<40mg/dl，女<50mg/dl或已治療者③收縮壓≥130mmHg和(或)舒張壓≥85mmHg或已治療者④空腹血糖≥110mg/dl（5.6mmol/L）或已診斷為2型糖尿病北醫(yī)三院腎內(nèi)科MS發(fā)生率調(diào)查IDF2006PD(155例)73例/47.1%HD(32例)21例/65.6%CKD(208例)72例/34.6%普通中國人16%歐洲人男35.9%,女34.1%亞洲成人根據(jù)BMI進(jìn)行體重分類MS構(gòu)成要素與CKD發(fā)生的危險(xiǎn)MS是CKD發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因子,隨著MS構(gòu)成要素的增多,其危險(xiǎn)性也加大。蛋白質(zhì)和鹽分的攝入過多、高血壓、高脂血癥以及免疫學(xué)因素是腎臟疾病預(yù)后不良的因子。適度運(yùn)動(dòng)有提高病人體力和生活質(zhì)量,改善糖、脂質(zhì)代謝等。因此有人建議不應(yīng)該過度限制體力活動(dòng)。肥胖和糖尿病的預(yù)防和治療—運(yùn)動(dòng)theAmericanHeartAssociation(AHA)andtheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)states:“從長遠(yuǎn)來看，患代謝綜合征的人最大的好處

是生活方式的有效干預(yù)”代謝綜合征患者生活方式調(diào)節(jié)健康教育—充分認(rèn)識(shí)危害戒煙減輕體重減少酒精和鈉攝入均衡飲食適量運(yùn)動(dòng)避免情緒激動(dòng)不同種類膳食脂肪與代謝綜合征飽和脂肪酸(SFA)、單不飽和脂肪酸(MUFA)、多不飽和脂肪酸(PUFA)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,不同的脂肪酸對(duì)代謝綜合征有不同的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明SFA飲食可導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝綜合征,不飽和脂肪酸,尤其是MUFA對(duì)胰島素抵抗患者有利。脂肪的比例脂肪和肥胖之間的聯(lián)系并不僅僅由于高脂肪膳食的能量高。Mosca

等研究發(fā)現(xiàn),脂肪占總熱量的百分比與體重增加呈相關(guān),且這種相關(guān)關(guān)系不依賴于攝入的總能量。研究認(rèn)為SFA升高TG和LDL-C,MUFA降低TG和LDL-C。血脂增高與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，嗜油食者及嗜甜食者血清TC,TG均高于素食組。血脂異常對(duì)長時(shí)間熱量攝入量的適度減少或短期的快速減少將導(dǎo)致在肥胖男人和婦女的顯著減少的甘油三酸酯水平(-510kcal/d—1year—29%對(duì)-800kcal/d—4months—28%)。

熱量限制間接地增加HDL-C。只有當(dāng)體重穩(wěn)定了，并且新的能量平衡達(dá)到了，HDL在基礎(chǔ)線之上的水平增量。(8%對(duì)12%)。

飲食與血脂的關(guān)系SUFA攝入與動(dòng)脈粥樣硬化正相關(guān)MUFA如橄欖油、山茶油降低TC,LDL海產(chǎn)動(dòng)物脂肪中PUFA,降低TG,TC增高HLD-C人造黃油：升LDL-C,降HDL-C卵磷脂、腦磷脂：避免膽固醇在血管壁沉積我國居民習(xí)慣：碳水化合物多TG高動(dòng)物蛋白升高TC膳食纖維；降低冠心病的發(fā)病率限制脂肪攝入脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不易產(chǎn)生飽腹感看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及硬果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品、漢堡過多攝入脂肪會(huì)產(chǎn)生過多的能量，與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)，并可能影響身體內(nèi)胰島素活性并使血糖升高要求：低于總熱能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA提供剩余熱能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但過多則容易增加體重適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠，海藻類中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮(粗糧)，水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等應(yīng)每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30gMediterraneandiet地中海飲食是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐7國,以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主很少消費(fèi)紅肉肥胖會(huì)增加CKD3期的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。肥胖和CKD3慢性腎病之間的關(guān)系可能是因?yàn)樾难懿∥ｋU(xiǎn)因素所致。AmJKidneyDis2008,52:39-48.腹型肥胖減重肥胖患者減少700kcal/d的熱量攝入量3個(gè)月后腰圍減少7cm減重7.5kg快速減少熱量的攝入，更多的是減腰圍減少800-1200kcal/d，3個(gè)到6個(gè)月，減少重量10-18kg、內(nèi)臟脂肪減少24%-47%減少400-700kcal/d，3個(gè)到6個(gè)月，減少重量5-9kg、內(nèi)臟脂肪減少15%-30%

熱量限制以不影響正?？崭寡撬街禐榛A(chǔ)短期（4-6周），極低熱量的飲食（800大卡/天）會(huì)導(dǎo)致減少50％空腹血糖水平與體重下降10％長期研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)適當(dāng)減少血糖水平，血糖減少與體重減少呈線性關(guān)系，(1600kcal/d—3months—6kg),low-carbohydratediet減少炎癥標(biāo)志比低脂肪飲食更有效

低碳水化合物飲食改善收縮壓和心率

低碳水化合物、低蛋白含量的飲食，甚至用單不飽和脂肪酸代替碳水化合物可以持續(xù)增加胰島素敏感性和改善血壓。

減重與降血壓ThedegreeofBPreductionwaslinearlyrelatedtotheamountofweightlost:<4.0kgreduction→-1.4to–2.0mmHgand+1.3to–1.9mmHg;>10.0kgreduction→–12to–16mmHgand–9to–12mmHgreductions)減輕體重：保持正常體重，使體重指數(shù)(BMI)維持在18.5-24.9kg/m2之內(nèi)。研究顯示，體重每下降10公斤，血壓可下降5-20mmHg。BMI為高血壓病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,控制了其它危險(xiǎn)因素后,BMI每增加一個(gè)單位,高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加約10%,BMl≥24者其發(fā)病率為BMI<24者的2～3倍。飲食與人群血壓水平每天人體僅需攝入5g氯化鈉滿足生理平衡,國人食鹽量每天北方約為12～18g,南方約7～8g。WHO限制食鹽攝入量(6g/日以下,包括膳食中各種食物所含的鈉折合成食鹽)一級(jí)預(yù)防。充足的鉀、鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入則具有抗高血壓作用。膳食鈣對(duì)血壓和體重控制的聯(lián)合作用明顯降低了高血壓的發(fā)生及脂代謝相關(guān)疾病的關(guān)系。研究表明男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者,4年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增高40%。無論性別、年齡,重度飲酒(≥3～4次/每日或≥300～500ml酒/每周)與血壓之間有顯著的關(guān)系。高血壓患者的飲食減少鈉鹽攝入低熱量飲食，適量運(yùn)動(dòng)、控制體重減少膳食脂肪多吃新鮮水果蔬菜戒煙、限制飲酒忌飲濃茶科學(xué)補(bǔ)鈣、保持血鉀的正常水平高血壓與飲食電解質(zhì)鉀：60-120mEq/d降低血壓鈣：1000-2000mg/d降低收縮壓，對(duì)鹽敏感性低血壓效果好鎂：20mmol/d降低舒張壓Thedietaryapproachestostophypertension,DASH吃水果、蔬菜和低脂乳制品包括完整谷物、魚類、禽類、堅(jiān)果限制紅肉、糖果、含糖飲料飲食中富鉀、鈣、鎂、蛋白質(zhì)、膳食纖維低鈉美國防治心血管病膳食指南保證健康的膳食模式：

吃各種水果、蔬菜（綠、黃）和（全）谷物吃無脂或低脂的乳制品、魚、禽、豆、瘦肉維持健康的體重：能量攝入與消耗平衡保持正常的血膽固醇和脂蛋白譜：

限制高脂肪、高飽和脂肪、高膽固醇食物；用蔬菜、魚類、豆類、堅(jiān)果替代部分谷物和不飽和脂肪酸保持正常血壓：限鹽、限酒

糖尿病腎病的分期第一期：沒有癥狀只表現(xiàn)糖尿病癥狀第二期：沒有腎病的相關(guān)癥狀，部分人間斷微量蛋白尿第三期：早期糖尿病腎病期血壓升高/持續(xù)尿微量白蛋白升高第四期：臨床糖尿病腎病期持續(xù)蛋白尿/水腫、高血壓/尿素氮、血肌酐升高第五期：終末期糖尿病腎病期腎小球?yàn)V過率下降在15ml/mim以下/水腫、高血壓糖尿病腎病飲食分期主要特征血壓DPIg/kg/d低鹽飲食、控制血糖1高濾過腎體增大正常0.8-1.0低鹽飲食、控制血糖2正常白蛋白尿正常或輕度升高0.8-1.0低鹽飲食、控制血糖3微量白蛋白尿比正常人升高0.8低鹽飲食、控制血糖4大量白蛋白尿明顯升高0.6-0.8+UAE減少高磷的食物/更嚴(yán)格限鹽5終末期腎衰嚴(yán)重高血壓0.6+UAE高鉀/低鉀、低鹽/無鹽飲食高磷——低磷飲食飲食控制血糖的目的★通過平衡膳食，配合藥物治療和體育鍛煉，將血糖控制在理想范圍★使血脂、血壓保持在理想范圍★有效防治或延緩各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展(血管、神經(jīng)）★通過合理的營養(yǎng)改善整體的健康狀況，達(dá)到或維持成人的理想體重

熱量分配（%）年份碳水化物蛋白質(zhì)脂肪1921年以前饑餓飲食1921年2010701950年4020401971年4520401986年6012~20＜301994年根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估10~20來自飽和脂肪酸和活動(dòng)目標(biāo)定的熱量＜10%糖尿病飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)展飲食控制血糖原則1

控制每日攝入食物提供的總熱量，以達(dá)到或維持理想體重為準(zhǔn)平衡膳食，選擇多樣化的食物限制脂肪、符合腎病的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)放寬對(duì)主食類食品的食物的限制，減少或禁忌含單糖及雙糖的食物飲食控制血糖原則2增加膳食纖維攝入合適量的維生素、礦物質(zhì)限制飲酒堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量定餐制定合理的總熱能

以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱能。成人：達(dá)到并維持理想體重緩慢減重：0.23-0.45kg/月飲食蛋白按CKD分期管理成人每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量平衡膳食任何一種食物無法含有全部營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全每日應(yīng)吃以下四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類食物品種多樣化是獲得營養(yǎng)全面的必要條件應(yīng)做到主食：粗細(xì)糧搭配，副食：葷素食搭配，勿挑食，勿偏食不同腎功能患者考慮蛋白質(zhì)、鉀鈉、鈣磷等放寬對(duì)主食的限制，減少簡單糖主食類食品占每日總能量的50～55%碳水化合物分為簡單糖和復(fù)合糖、快速反應(yīng)糖單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等精制糖可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)復(fù)合糖如米飯、面粉、土豆等食物中的淀粉不會(huì)使血糖急劇增加，并且體積大，飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為身體熱量的主要來源短鏈碳水化合物（SCC）：麥芽糊精、低聚果糖、低聚乳糖和多聚糖（2個(gè)以上糖單位）淀粉：1、快消化淀粉：面包、熟土豆

2、慢消化淀粉：大米、面條、全谷類

3、RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷粒）、抗性淀粉顆粒（香蕉和生土豆）、老化淀粉（烹調(diào)后食物）非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露糖等植物細(xì)胞壁成分

Englyst,KingmanSM.ClassificationandMeasurementofNutri2tionallyImportantStarchfractions[J].EuropeanJournalofClinicalNutrition,1992,46,33～50.快吸收葡萄糖和慢吸收葡萄糖采用體外測(cè)定方法測(cè)定淀粉及糖中的葡萄糖釋放并被小腸吸收利用的速度，20分鐘釋放的是快吸收葡萄糖，100分鐘以上的是慢吸收葡萄糖快吸收葡萄糖：早餐谷類、面包制品含量高慢吸收葡萄糖：整谷類、面制品影響血糖的因素碳水化合物的數(shù)量糖的種類（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉種類（直鏈、支鏈、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、顆粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白質(zhì)、植酸、草酸等）影響因子依次減弱血糖生成指數(shù)Glycemicindex,GI50gglucose常見食物的GI值食物種類GI值食物種類GI值食物種類GI值蕎麥面條59.3燉鮮豆腐31.9蘋果\梨36大米飯80.2綠豆掛面33.4葡萄43白面面包105.8黃豆掛面66.6彌猴桃52白面饅頭88.1櫻桃22菠蘿66蜂蜜73乳糖46麥芽糖105扁豆18.5柚子25西瓜72綠豆27.2桃28果糖23凍豆腐22.3香蕉52蔗糖65GI的健康效應(yīng)慢性疾病的防治長期攝入低GI食物可減少慢性疾病的發(fā)病率糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等血糖控制低GI食物有利于控制餐后胰島素和血糖水平，保持血糖穩(wěn)定糖尿病患者控制體重、血壓控制能量釋放指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員飲食（運(yùn)動(dòng)前低GI、運(yùn)動(dòng)后高GI）能量保持（兒童）腸道健康效應(yīng)飽腹感——低GI飲食具有高飽腹感

合適量的維生素、礦物質(zhì)B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、肝臟、粗糧、啤酒中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、肝臟、紅肉中堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量定餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于血糖控制好建議每日保證至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可以預(yù)防低血糖發(fā)生定時(shí)定量定餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大

食品交換份表食品交換的四大類（8小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價(jià)值組別類別每份克熱量千卡蛋白質(zhì)克脂肪克碳水化物克主要營養(yǎng)素一谷薯組1.谷薯類25902—20碳水化物膳食纖維二菜果組2.蔬菜類3.水果類500200909051——1721礦物質(zhì)維生素膳食纖維三肉蛋組4.大豆類5.奶類6.肉蛋類251605090909095945646—蛋白質(zhì)四油脂組7.硬果類8.油脂類151090904—7102—脂肪等值谷薯類交換表食品重量克食品重量克大米、小米、糯米、薏米高粱米、玉米糝面粉、米粉、玉米面混合面燕麥片、莜麥片蕎麥面、苦蕎面各種掛面、龍須面通心粉綠豆、紅豆、云豆、干豌豆252525252525252525干粉條、干蓮子油條、油餅、蘇打餅干燒餅、烙餅、饅頭咸面包、窩窩頭生面條、魔芋生面條馬鈴薯濕粉皮鮮玉米（1中個(gè)帶棒心）2525353535100150200（每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化物20克，熱量90千卡）等值蔬菜類交換表食品重量克食品重量克大白菜、圓白菜、菠菜、油菜韭菜、茴香、茼蒿芹菜、苤藍(lán)、萵苣筍、油菜苔西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜黃瓜、茄子、絲瓜芥藍(lán)菜、瓢菜、塌棵菜壅菜、莧菜、龍須菜綠豆芽、鮮蘑、水浸海帶500500500500500500500500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍倭瓜、南瓜、菜花鮮豌豆、扁豆、洋蔥、蒜苗胡蘿卜山藥、荸薺、藕、涼薯茨菰、百合、芋頭毛豆、鮮豌豆40035025020015010070（每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化物17克，熱量90千卡）等值肉蛋類交換表食品重量克食品重量克熟火腿、香腸肥瘦豬肉熟叉燒肉（無糖）、午餐肉熟醬牛肉、熟醬鴨、大肉腸瘦豬、牛、羊肉帶骨排骨鴨肉鵝肉兔肉雞蛋粉202535355050505010015雞蛋（1大個(gè)帶殼）鴨蛋、松花（1大個(gè)帶殼）鵪鶉蛋（6個(gè)帶殼）雞蛋清帶魚草魚、鯉魚、甲魚、比目魚大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚對(duì)蝦、青蝦、鮮貝蟹肉、水浸魷魚水浸海參60606015080808080100350（每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡）等值大豆類交換表食品重量克食品重量克腐竹大豆大豆粉豆腐絲、豆腐干、油豆腐20252550北豆腐南豆腐（嫩豆腐）豆?jié){（黃豆重量1份加水8份磨漿）100150400（每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化物4克，熱量90千卡）等值奶類交換表食品重量克食品重量克奶粉脫脂奶粉乳酪202525牛奶羊奶無糖酸奶100150400（每份奶類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化物6克，熱量90千卡）等值水果類交換表食品重量克食品重量克柿子、香蕉、鮮荔枝梨、桃、蘋果桔子、橙子、柚子獼猴桃150200200200李子、杏葡萄草莓西瓜200200300500（每份水果類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化物4克，熱量90千卡）等值油脂類交換表食品重量克食品重量克花生油、香油玉米油、菜籽油豆油紅花油10101010豬油牛油羊油黃油10101010（每份蔬菜類供脂肪10克，熱量90千卡）限制飲酒酒中含的酒精熱能很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal,且不含其它養(yǎng)素，并給肝臟帶來了負(fù)擔(dān)空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而選用酒精濃度低的啤酒、果酒，并避免空腹飲酒糖尿病飲食治療控制誤區(qū)植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動(dòng)物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對(duì)于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細(xì)糧少吃一頓就不用再吃藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了DM患者可以吃水果？血糖控制平穩(wěn)時(shí)(餐后2小時(shí)血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以選用水果應(yīng)將水果熱量計(jì)入每日總熱能內(nèi)，并減去相應(yīng)碳水化合物量吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生水果中西瓜、蘋果、梨、桔子、彌猴桃等含糖量相對(duì)較低，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對(duì)較高應(yīng)適量注意血鉀：高鉀者可選少量蘋果、梨注意水的攝入：尿少者要出入平衡飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕小竅門：多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感將口味變清淡，也會(huì)降低食欲體力活動(dòng)每日60分鐘鍛煉3個(gè)月可以減少內(nèi)臟脂肪1.0kg、腰圍7.0cm25-25分鐘每日鍛煉可以減少內(nèi)臟脂肪6%到10%；腰圍1-3cm重量1.4-1.8kg既使當(dāng)體重是未改變的，規(guī)律鍛煉可能導(dǎo)致對(duì)胃腸肥胖病的明顯減少。

運(yùn)動(dòng)降血脂的作用優(yōu)于飲食控制Lalonde

等將血脂異常患者分為兩組,一組接受飲食控制和進(jìn)行規(guī)則的運(yùn)動(dòng),而另一組僅接受飲食控制,并不嚴(yán)格控制其運(yùn)動(dòng)情況,3個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)后者并沒有顯著變化,而前者的體重、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓都有不同程度的下降。提示：相對(duì)于飲食對(duì)血脂異常的作用而言,運(yùn)動(dòng)的作用可能更為突出。有氧運(yùn)動(dòng)改善血脂1200-2200kcal/wk有氧運(yùn)動(dòng)：增加HDL膽固醇的4%到22%(0.05-0.21m