肺栓塞診治流程

擦亮慧眼，讓肺栓塞無處遁形

序言急性肺栓塞癥（APTE）已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100-200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點。肺栓塞（PE)可以沒有癥狀，有時偶爾發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)體現(xiàn)就是猝死。序言不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％,診斷明確并通過治療者死亡率降至2％～8％。絕大多數(shù)PE生前未能得到對的診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢匯報，PE的尸檢檢出率高達67％～79％。序言漏診的原因重要是：醫(yī)生對該病認識局限性缺乏必要的診斷手段基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以多種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等?；靖拍顑?nèi)源性：靜脈血栓栓塞癥（VTE）（83%）肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT）是同一疾病過程中兩個不一樣階段，統(tǒng)稱為VTE。外源性：脂肪（3%），羊水（<1%），空氣（<1%），腫瘤（13%）靜脈血栓栓塞易患原因強易患原因（OR>10）下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭、房顫或房撲入院；髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術；嚴重創(chuàng)傷；3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；既往VTE;脊髓損傷；靜脈血栓栓塞易患原因中等易患原因（OR2-9）膝關節(jié)鏡手術；自身免疫性疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；靜脈血栓栓塞易患原因中等易患原因（OR2-9）激素替代治療；感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和HIV感染）；炎癥性腸道疾?。话┌Y；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向；靜脈血栓栓塞易患原因弱易患原因（OR<2）臥床休息不小于3天；糖尿病；高血壓；久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）；年齡增長；腹腔鏡手術；肥胖；妊娠；靜脈曲張；注：0R=oddsratio，相對危險度PE與腫瘤腫瘤患者VTE的總體風險是一般人群的4倍，肺癌、結腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對數(shù)量最大，而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的相對風險最高，分別為正常對照組人群的46、20和16倍，轉移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是高發(fā)人群。腫瘤術后最初6周的風險較健康對照人群增高90倍以上，僅次于髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術，且在術后4-12個月仍維持較高水平，可達30倍。臨床體現(xiàn)癥狀：PE的癥狀缺乏特異性呼吸困難(90％),尤以活動后明顯；胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30％)；驚恐(55％)；咳嗽(50％)；暈厥(13％)及惡心、嘔吐等。臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)局限性1／3。臨床體現(xiàn)體征：重要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，尤其是呼吸頻率增長（超過20次/分），心率加緊（超過90次/分），血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應高度懷疑VTE,其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕羅音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查血氣動脈分析；D-二聚體；心電圖；超聲心動圖；胸部X線片CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描肺動脈造影（金原則）下肢深靜脈檢查可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

與否具有立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增長增長陽性陰性

具有增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷方略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床也許性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度也許高度也許D－二聚體增強CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療或深入尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷方略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程治療1.一般處理2.呼吸與循環(huán)支持3.抗凝4.溶栓5.介入治療6.手術防止關鍵是消除靜脈血栓形成的條件1.防止長期臥床；2.下肢靜脈曲張病人應用彈