耳鼻咽喉部術后營養(yǎng)治療總結

營養(yǎng)與口咽部癌口咽部黏膜由于經(jīng)常性的不良刺激可導致?lián)p傷，這些不良刺激包括食物過分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬餅、喜用燙食、烈性酒，濃咖啡及吸煙、嚼煙葉等不良習慣，損傷發(fā)生后在反復修復過程中可以形成組織細胞不典型增生，而產生癌變；癌變引起進食困難，厭食、長期進食量不足導致營養(yǎng)障礙；腫瘤細胞增殖產生毒素，可破壞機體的蛋白質代謝，造成物質代謝和能量代謝的負平衡；某些治療措施，如手術切除、放射治療及化療都可以加重營養(yǎng)素缺乏癥狀。上頜竇癌鼻咽癌喉癌上頜竇癌

上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，占耳鼻咽喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%。多發(fā)生于40歲以上的男性。（一）早期癥狀1．鼻衄或血性鼻涕；常為一側，量不多，或涕中帶血，色暗紅，常有特殊臭味，晚期可出現(xiàn)大出血。2．疼痛與麻木：多為神經(jīng)痛，為眶下神經(jīng)受壓時，可出現(xiàn)一側面頰部、上唇及上列牙齒麻木疼痛感，對早期上頜竇癌的診斷有重要意義。（二）晚期癥狀1．癌腫逐漸長大，破壞骨壁，侵入鄰近器官出現(xiàn)面部外形改變及各種癥狀

2．頭痛：癌腫侵犯神經(jīng)和顱底，引起劇烈頭痛。3．惡病質：表現(xiàn)為衰竭、消瘦、貧血等。臨床表現(xiàn)本病的重要臨床特點是局部惡性，只要能完全控制原發(fā)灶，其治愈機會較大。但是單純手術很難保證切除徹底。同時，手術后遺的面部畸形也令許多人難以接受。因此，多宜采用包括放療、手術、化療在內的綜合治療方案。治療鼻咽癌

鼻咽癌在我國發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺灣、廣西、湖南等地區(qū)更為多見。據(jù)國內統(tǒng)計，占全身惡性腫瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的60%。發(fā)病年齡在30~50歲之間，男性多于女性。以鱗狀細胞癌最為多見。鼻咽癌的病因是多因素的，除遺傳因素、環(huán)境因素外，EB病毒感染可能是其病因。

鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較困難，本病早期缺乏特征，為一般癥狀所掩蓋而被忽略或誤診。常見癥狀為：（一）鼻部癥狀：早期常于抽吸時有血性鼻涕或痰內帶血絲，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。（二）耳部癥狀：癌腫阻塞或壓迫咽鼓管而出現(xiàn)耳悶、耳鳴及聽力減退，常伴有鼓室積液。晚期腫瘤可循咽鼓管進入中耳，可引起化膿性中耳炎改變，分泌物常帶血。（三）頸淋巴結轉移：常為患者最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，占40%。表現(xiàn)為無痛性腫塊，多位于胸鎖乳肌后緣，乳突尖下方，下頜角后上頸上深淋巴結，以后漸侵及頸后三角區(qū)頸部淋巴結，質較硬，固定,邊界不清臨床表現(xiàn)（四）頭痛：常因腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內蔓延或累及顱神經(jīng)而引起。至晚期、疼痛往往頑固而劇烈。（五）顱神經(jīng)癥狀：腫瘤可循咽隱窩上方的破裂孔進入顱內侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)時，引起眼肌癱瘓，眼球運動障礙、復視、眼球突出、視力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ顱神經(jīng)，引起神經(jīng)性頭痛，面部麻木，下頜歪斜，咀嚼困難。如頸深淋巴結轉移壓迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，出現(xiàn)吞咽和感覺障礙、聲嘶、伸舌偏斜、甚至發(fā)生頸交感神經(jīng)癱瘓綜合征（Horner綜合癥）：同側瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內陷、額部皮膚無汗。（六）遠處轉移癥狀：晚期可轉移身體其他部位，如胃、肝、肺等而出現(xiàn)相應癥狀。（一）放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化癌對放射線較敏感。（二）化學治療：對晚期病例有遠處轉移灶，或放療后復發(fā)者可用化學藥物治療。（三）手術治療：適用于放療后局限性鼻咽殘留灶及復發(fā)病灶，分化高而對放療不敏感的鼻咽腺癌，鱗癌Ⅰ、Ⅱ級。一般認為上頜骨—鼻內翻進路綜合效應較優(yōu)。對于放療后殘留的頸淋巴結或復發(fā)性頸淋巴結灶，如范圍局限且活動好或僅稍差，可行頸淋巴結清除術。治療喉癌

喉癌（carcinomaoflarynx）發(fā)病率約占全身腫瘤的1～5%，在耳鼻喉科領域中僅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻竇癌，居第三位。好發(fā)年齡為50～70歲。男性較女性多見，約為8：1，以東北、華北和華東地區(qū)發(fā)病率最高。喉癌的發(fā)生病因不明，可能與長期過度煙、酒、有害化學氣體刺激有關。以鱗狀細胞癌最為多見，其次為基底細胞癌，腺癌等。按癌腫所在部位分成三個不同類型（一）聲門上型：位于喉室及其以上的喉部各處，包括喉前庭、會厭喉面，杓會厭皺襞，室?guī)Ш秃硎业忍?。因淋巴血管豐富，發(fā)展快，淋巴結轉移早，預后較差。（二）聲門型：局限于聲帶的癌腫，以前中段較多，分化較好，發(fā)展慢，由于淋巴管少，不易發(fā)生轉移。也可向上下、前后發(fā)展。（三）聲門下型：位于聲帶平面以下部位的癌腫。癌腫可向前發(fā)展侵犯甲狀腺，向后到食管。此型發(fā)展較聲帶癌快，而轉移此聲門上癌較慢。臨床分型喉癌常因類型不同，癥狀出現(xiàn)的早晚和病情的輕重也不一樣，主要癥狀為：（一）聲音嘶?。菏锹晭О┳钤绯霈F(xiàn)的癥狀，多為持久性，并逐步加重。聲門下癌早期癥狀不顯著，而聲音嘶啞則為較晚期的癥狀。（二）咽喉部異物感和疼痛：常為聲門上癌比較早期出現(xiàn)的癥狀，在癌破潰后，可以出現(xiàn)咽喉部疼痛，有時放射到同側耳內，為較晚期出現(xiàn)的癥狀。（三）咳嗽和痰中帶血：發(fā)生于癌破潰之后，是常出現(xiàn)的癥狀。（四）呼吸困難：是較晚期的癥狀，說明癌已發(fā)展到堵塞喉腔。（五）頸淋巴結轉移：可轉移到同側頸深中部淋巴結，晚期可能轉移到對側。（六）喉鏡檢查：早期聲帶增厚，一側是聲帶充血，表面粗糙不平，逐漸在聲帶表面出現(xiàn)顆粒狀隆起，后呈乳頭狀或菜花狀腫物，稍久聲帶運動受限或固定，晚期常變成潰瘍，并向喉的上下部發(fā)展而侵犯喉的鄰近組織，并有頸部淋巴結轉移。臨床表現(xiàn)早期診斷很重要。凡是40歲以上的男性，如有聲音嘶啞，經(jīng)3周以上治療無效者，即應仔細檢查喉部。間接或直達喉鏡檢查有以上陽性發(fā)現(xiàn)時，應作活檢以明確診斷。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脫落細胞作圖片檢查癌細胞。喉正側位X線及CT斷層片可了解癌的部位及范圍。診斷1、手術治療多傾向于根據(jù)病變程度，盡可能減少喉全切的機會，盡量保留可以利用的殘余喉組織，以便進行發(fā)音重建。具體的手術方式包括喉裂開聲帶切除術，垂直半喉切除術，水平半喉切除術，3/4喉切除術，喉次全切除術及喉全切除術等。注意瘤灶切除時的安全緣為距腫瘤邊緣0.5cm處。若疑有頸淋巴結轉移，還宜配合頸廓清術，尤其是頸內靜脈中、上組淋巴結的清除。同時，應努力利用殘留的喉、氣管組織，施行各種發(fā)音重建術。2、放射治療對于早期聲帶癌，放療與手術的療效相近，均可達到82%～98%的5年治愈率，且可保留發(fā)音功能，故Ⅰ期聲帶癌常用放射治療。對于手術后復發(fā)病例或晚期患者，放療可作為綜合治療方案的重要措施之一。3、化學治療可作為綜合治療的一個組成部分酌情選用。4、其他療法早期聲帶癌也可行激光治療。治療病例1.一般情況張某，男性，64歲。因”聲音嘶啞4月”入院2.體格檢查體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高165cm，體重70Kg。心肺無特殊，腹平坦，未見胃、腸型，全腹未觸及腫塊，無壓痛，無肌緊張，腸鳴音正常，四肢、關節(jié)正常。3.輔助檢查4.入院診斷喉癌（聲門型）5.治療經(jīng)過患者入院后病理提示為鱗癌，決定進行綜合治療，于入院第二天全麻下行左頸淋巴結清掃＋喉裂開聲帶癌切除術?！締栴}一】該患者術后是否需要營養(yǎng)支持手術后營養(yǎng)支持的指征包括：術前營養(yǎng)支持患者，術后繼續(xù)營養(yǎng)支持；嚴重營養(yǎng)不良而術前未進行營養(yǎng)支持者，術后應進行營養(yǎng)支持；手術后估計超過1周以上不能進食的患者；術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，因其代謝需要量增加和禁食時間延長，需進行營養(yǎng)支持。目前該患者無法正常進食，符合營養(yǎng)支持的指征?！締栴}二】

采用何種方式維持患者的營養(yǎng)狀況，如何實施？患者一般在術中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，接受腸內營養(yǎng)支持時間為2－3周，因此首選的營養(yǎng)支持方式為腸內途徑。該患者在術后第2天，胃腸減壓引流液減少，停用胃腸減壓，聯(lián)系我科開始給予腸內營養(yǎng)支持。胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食，需經(jīng)管飼方法來維持營養(yǎng)的患者。如：昏迷、喉部術后、胃部術后、食道粘膜損傷等。腸內營養(yǎng)的適應癥腸內營養(yǎng)支持，護理是關鍵并發(fā)癥的預防“7度”“三沖洗”安全度、角度(30-45度)、溫度(室溫/37-38℃)、速度(慢→快)、濃度(稀→濃)、耐受度、潔凈度

EN前后沖洗給藥前后沖洗定時沖洗（每6-8小時）

【問題三】

具體營養(yǎng)物質的需要量是多少？手術可導致機體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎代謝、活動消耗能量及疾病應激時能量消耗?；A能量的消耗（BEE）男性BEE＝66.5+13.8W+5H-6.76A女性BEE＝655.1+9.56W+1.85H－4.6A全天能量消耗＝BEE×活動系數(shù)×應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，輕度活動為1.3該患者所需能量約為1840Kcal/d，蛋白質是更新和修補創(chuàng)傷組織的原料，術后患者可給予80～100g/d，并注意蛋白質的質與量。表1不同手術或創(chuàng)傷時應激系數(shù)手術應激系數(shù)手術應激系數(shù)外科小手術1.0-1.1復合性損傷1.6外科大手術1.1-1.2癌癥1.1-1.45感染（輕度）1.0-1.2燒傷（小于20％）1.0-1.5感染（中度）1.2-1.4燒傷（20％～39％）1.5-1.85感染（重度）1.4-1.8燒傷（大于40％）1.85-2.0骨折1.2-1.35腦外傷（激素治療）1.6擠壓傷1.15-1.35維生素與創(chuàng)傷及術后愈合有密切關系。通常認為術前缺乏者，應立即補充。本來營養(yǎng)狀況良好的患者，術后脂溶性維生素供給無需太多。水溶性維生素則以正常需要量2～3倍較為合適。維生素C是合成膠原蛋白原料，為傷口愈合所必需，術后每天1～2g。B族維生素與碳水化合物代謝有密切關系，對傷口愈合和失血耐受力都有影響，外傷和術后需要量均有所增加。該患者術后臨床常規(guī)給予水溶性維生素10ml。脂溶性維生素過多有毒性，應在肝內貯存，營養(yǎng)狀況良好者，術后不需作額外補充。因此，該患者在EN第4天后未再給予添加脂溶性維生素。礦物質是維持正常生理功能和代謝不可缺少的物質，創(chuàng)傷或手術后隨著尿氮丟失，某些元素排出量增加，排出多少及持續(xù)時間長短，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異。術后及康復期應注意適當補充，應特別注意鉀補充，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良及長期負氮平衡和胃腸液丟失者，應結合生化測定進行補充。該患者在接受EN第4天復查電解質示：鈉131mmol/L，鉀3.3mmol/L，結合臨床補液量，EN給予增加食鹽4g?！締栴}四】該患者腸內營養(yǎng)時營養(yǎng)制劑的選擇該患者在成功實施腸內營養(yǎng)支持后，采用要素膳與非要素膳相結合的方式（短肽類及整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑），EN從低容量、低濃度開始，循序漸進，逐漸提高營養(yǎng)液濃度，逐漸增至全量（1400ml/d）。根據(jù)患者胃腸道耐受情況，在EN第3天時給予添加食物，在EN第7天時不再添加要素膳，完全過渡到食物與非要素膳相結合。但當EN容量增至1000ml左右時（EN第5天）患者出現(xiàn)胃飽脹感等消化道癥狀，與患者溝通，訴自術后5天未解大便，我們建議患者應用開塞露排空大便后上述癥狀消失?！締栴}四】腸內營養(yǎng)并發(fā)便秘的處理增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達到了改善便秘的效果。術后病人或危重病人及早進行腸內營養(yǎng)，可以緩解便秘。攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘。與腸內營養(yǎng)有關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進纖維攝入不足快速灌注微生物污染高滲配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的營養(yǎng)液應用含纖維配方小劑量低濃度開始操作衛(wèi)生、規(guī)范用等滲配方或稀釋應用水解程度高的應用不含乳糖的應用低脂營養(yǎng)液延緩胃排空將營養(yǎng)液稍加熱與腸內營養(yǎng)無關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進同時進行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征停用可能引起腹瀉的藥物靜脈補充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時從小劑量及低濃度的營養(yǎng)液開始必要時補充胰酶，改用要素配方，加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受臨床觀察臨床表現(xiàn)：生命體征、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征。體重：可評價營養(yǎng)支持效果。攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質及微營養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無污染。實驗室監(jiān)測血常規(guī)：反映機體感染、貧血、細胞免疫等狀況，判斷有無感染性并發(fā)癥?？偭馨图毎Ｗ鳛闋I養(yǎng)評價指標之一。肝功能：了解肝臟對營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持