抗生素的臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物臨床合理用藥抗生素的臨床合理應(yīng)用2課件背景介紹在我國(guó)抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象普遍存在抗菌藥物的消耗量高病原菌的耐藥情況日趨嚴(yán)重圍手術(shù)期預(yù)防用藥不當(dāng)使用最為突出抗生素的臨床合理應(yīng)用合理用藥概念：1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉。”合理用藥的定義可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”抗生素的臨床合理應(yīng)用全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí)

——5right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/185有效化學(xué)療法抗生素的臨床合理應(yīng)用中國(guó)抗感染藥市場(chǎng)的特點(diǎn)WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn)[1]醫(yī)院抗菌藥物平均使用率＜30%我國(guó)抗菌藥物使用率46.5%住院患者抗菌藥物使用率70%外科手術(shù)患者使用率97%～100%1.王愛(ài)霞主編.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：104抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/187中國(guó)抗感染藥市場(chǎng)的特點(diǎn)藥品種類(lèi)市場(chǎng)份額抗感染藥物濫用嚴(yán)重抗感染藥物市場(chǎng)飽和抗生素的臨床合理應(yīng)用抗生素不合理應(yīng)用的危害降低臨床療效，影響預(yù)后

延長(zhǎng)就診和住院時(shí)間，增加醫(yī)藥費(fèi)用

誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶，誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生

增加不良反應(yīng)，引起藥源性疾病,甚至導(dǎo)致死亡抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/189難治性感染-耐藥菌抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1810抗感染藥物的分級(jí)管理一線藥物二線藥物三線藥物抗生素的臨床合理應(yīng)用二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1812什么情況下需要預(yù)防用抗生素？對(duì)于清潔手術(shù)，僅在下列情況下考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)高齡或免疫缺陷者等高危人群對(duì)于清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)可能污染術(shù)野引起感染，故需預(yù)防用藥污染手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1813外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的基本原則正確預(yù)防性使用抗菌藥有助于減少外科手術(shù)部位感染（SSI）切口分類(lèi)是決定是否需要使用抗生素預(yù)防的重要依據(jù)二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗生素的臨床合理應(yīng)用怎樣選擇預(yù)防用抗生素？常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國(guó)細(xì)菌耐藥率高，可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗生素的臨床合理應(yīng)用手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知——衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)抗生素的臨床合理應(yīng)用1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用?？股氐呐R床合理應(yīng)用什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★應(yīng)靜脈給藥，手術(shù)前30分鐘給藥，30min滴完★藥物選擇、劑量、溶酶嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用

-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３h，術(shù)中補(bǔ)充第２次劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥抗生素的臨床合理應(yīng)用抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h?！锸中g(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果?？股氐呐R床合理應(yīng)用北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]抗生素的臨床合理應(yīng)用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1821圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

合理不合理適應(yīng)證有無(wú)術(shù)前（初次）給藥時(shí)間術(shù)前（切皮前）2h內(nèi)術(shù)前（切皮前）>2h或術(shù)前不用藥到術(shù)后才用藥術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間≥3h即追加手術(shù)時(shí)間＞3h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類(lèi)切口*用藥24h內(nèi)停藥時(shí)間＞24hⅡ類(lèi)切口用藥48h內(nèi)停藥時(shí)間＞48hⅢ類(lèi)切口**用藥3～7天時(shí)間＞7天聯(lián)合用藥有指征，有協(xié)同作用無(wú)指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無(wú)協(xié)同作用、重復(fù)用藥、其它藥物選擇正確不正確用藥途經(jīng)正確不正確用法用量正確不正確溶媒種類(lèi)或體積正確錯(cuò)誤或過(guò)大發(fā)生ADR處置正確處置不當(dāng)，病情加重更換藥品有依據(jù)無(wú)依據(jù)禁忌証無(wú)有抗生素的臨床合理應(yīng)用

衛(wèi)生部不斷加大對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和干預(yù)2004年9月《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采用處方點(diǎn)評(píng)制，起到一定效果2005年建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2007年實(shí)施《處方管理辦法》抗生素的臨床合理應(yīng)用

衛(wèi)生部不斷加大對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和干預(yù)2008年衛(wèi)生部48號(hào)文2009年衛(wèi)生部38號(hào)文2009年普通外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）2009年剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）抗生素的臨床合理應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)成員醫(yī)院173家已建立5個(gè)省市分網(wǎng):上海、山東、廣東、新疆、河北分網(wǎng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)概況抗生素的臨床合理應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)測(cè)平臺(tái)（系統(tǒng)）定期監(jiān)測(cè)分析、評(píng)估、報(bào)告藥事管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)（人）決策藥劑科技術(shù)分析行政干預(yù)+技術(shù)干預(yù)再評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)抗生素的臨床合理應(yīng)用二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知——衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1827三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用抗感染藥的基本原則：診斷為細(xì)菌感染者方可應(yīng)用抗感染藥根據(jù)病原的種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗感染藥物依據(jù)抗感染藥物的抗菌作用及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)予以選擇綜合病情、病原種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)定制治療方案抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1828根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥依據(jù)感染程度確定療程，特殊情況需妥善處理抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗生素的臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡?！镉绕洳粦?yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?！锟股鼐忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處?？股氐呐R床合理應(yīng)用2025/1/1830注意點(diǎn)盡早確定致病菌正確收集標(biāo)本怎樣看培養(yǎng)陽(yáng)性將每種藥物的最突出藥理特點(diǎn)用于臨床經(jīng)驗(yàn)療法指什么抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1831藥敏結(jié)果與臨床用藥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)藥敏是臨床選擇抗感染藥物的重要依據(jù)，但不是唯一的。當(dāng)藥敏結(jié)果耐藥時(shí)患者臨床癥狀?lèi)夯此幟艚Y(jié)果換藥患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)—沒(méi)必要換藥抗生素的臨床合理應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則[2]腎功能損傷患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗感染藥物的應(yīng)用新生兒患者抗感染藥物的應(yīng)用小兒患者抗感染藥物的應(yīng)用妊娠期患者抗感染藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗感染藥物的應(yīng)用2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004.9.11抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1833腎功能損傷患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗感染藥物根據(jù)感染程度、病原種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的藥物根據(jù)患者腎功及抗感染藥物在人體內(nèi)的排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1834

肝功能減退抗菌藥物的應(yīng)用

主要由肝臟清除并無(wú)明顯毒性反應(yīng)的藥物可以使用，同時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。如紅霉素、林可霉素主要由肝臟清除但有毒性反應(yīng)發(fā)生的藥物應(yīng)予避免使用，如氯霉素、利福平等經(jīng)肝、腎兩途徑清除的藥物，在患者肝、腎功能同時(shí)減退的情況下需減量使用。如青霉素、頭孢菌素類(lèi)主要由腎排泄的藥物，肝功減退者不需調(diào)整用量抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1835老年患者抗感染藥物的應(yīng)用主要由腎排泄的藥物，應(yīng)減量給藥，可用正常量的2/3～1/2。首選毒性低的抗菌藥物，必須使用毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并行血藥濃度監(jiān)測(cè)?？股氐呐R床合理應(yīng)用2025/1/1836新生兒患者抗感染藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等，必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并行血藥濃度監(jiān)測(cè)。避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。減量使用主要經(jīng)腎排除的藥物。按日齡調(diào)整給藥方案。抗生素的臨床合理應(yīng)用

2025/1/18jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj2wekokcc,lf237小兒患者抗感染藥物的應(yīng)用避免使用氨基糖苷類(lèi)抗生素，因?yàn)槠溆忻黠@的耳、腎毒性，必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并行血藥濃度監(jiān)測(cè)僅在有明確指征時(shí)使用萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)四環(huán)素類(lèi)抗生素不可用于8歲以下小兒喹諾酮類(lèi)抗生素應(yīng)避免用于18歲以下未成年人抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1838妊娠期患者抗感染藥物的應(yīng)用避免使用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素，其對(duì)胎兒有明顯毒性或致畸作用避免使用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物，其對(duì)母體和胎兒均有毒性作用。必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等無(wú)使用上的限制抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1839哺乳期患者抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi)藥物；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均應(yīng)暫停哺乳?？股氐呐R床合理應(yīng)用2025/1/1840抗感染藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題聯(lián)合用藥病因不明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染混合感染長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥長(zhǎng)期用藥可使毒性大的藥物減少劑量抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1841抗感染藥的不良反應(yīng)與防治ADR的定義合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是：即使合理應(yīng)用藥物，發(fā)生ADR也是正常的，ADR不僅與藥物有關(guān)，與用藥者的特異體質(zhì)、身體狀態(tài)也都是有關(guān)的?？股氐呐R床合理應(yīng)用2025/1/1842抗感染藥的不良反應(yīng)與防治抗感染藥物與ADR過(guò)敏反應(yīng)肝腎功能損害神經(jīng)系統(tǒng)ADR血液系統(tǒng)ADR胃腸道ADR二重感染等等抗生素的臨床合理應(yīng)用2025/1/1843抗菌藥物常見(jiàn)的ADR過(guò)敏反應(yīng)

幾乎每個(gè)抗生素都有過(guò)敏反應(yīng)

●

皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見(jiàn)

●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋?zhuān)?）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退抗生素的臨床合理應(yīng)用肝、腎功能損害藥物：林可霉素，氯林可霉素，紅霉素脂，喹喏酮類(lèi)，β-內(nèi)酰氨類(lèi)，氟康唑，磺胺類(lèi)，抗結(jié)核藥等。腎功能損害藥物：氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素，兩性霉素，多粘菌素，β-內(nèi)-酰胺類(lèi)，氨曲南，亞胺培南/西司他汀，利福平神經(jīng)系統(tǒng)ADR可透過(guò)血腦屏障的抗生素或腦膜炎時(shí)更應(yīng)注意藥物：慶大，鏈霉素，亞