子宮內(nèi)膜癌診治指南幾點(diǎn)說明-婦產(chǎn)科課件

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院彭芝蘭前言1.世界范圍發(fā)病NewCases142000/yrdeaths42000/yr(居女性全身惡性腫瘤6o~7o位)(居?jì)D科惡性腫瘤2o或3o位，20%~30%

女性生殖道惡性腫瘤)USANewCases40880(2005)deaths7300高發(fā)年齡：65~70歲(國際)

58~61歲

60~65歲(我國)(協(xié)和：57歲)

(2000)

年輕患者有增加趨勢

(國內(nèi)外)5年生存率(OSR)80%左右

(國內(nèi)尚無大宗病例統(tǒng)計(jì))(Fredericetal.2005;Lancet2005)有癌家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者一級血親內(nèi)膜癌患者乳腺癌,卵巢癌等

HNPCC：遺傳性非息肉樣結(jié)腸癌，其

Endo.Ca.發(fā)生可能性40%~60%；早于結(jié)腸癌發(fā)生50%早期發(fā)現(xiàn)和一級預(yù)防：1.遺傳性非息肉樣結(jié)直腸癌綜合征(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer)或遺傳性常染色體顯性癌易感性綜合征(Lynchsyndrome，是一個inheritedautosomaldominantcancersusceptibilitysyndrome)(Aarnio,1999)有此綜合征之婦女患內(nèi)膜、結(jié)直腸和卵巢癌的風(fēng)險增高DNA錯配修復(fù)基因發(fā)生突變，重復(fù)序列出現(xiàn)不穩(wěn)定性(ReplicationError)86%HNPCC具有此種微衛(wèi)星序列不穩(wěn)定性按1990年Amsterdam(Vasen1991)診斷標(biāo)準(zhǔn):HNPCC占結(jié)直腸癌中1%~5%年齡早<45歲，70%結(jié)腸脾曲，若未全切除，10年后復(fù)發(fā)(45%)結(jié)腸外癌，Endo.Ca.,OV.Ca.，胃癌，小腸癌，移行細(xì)胞癌病理：低分化，印戒細(xì)胞，癌周淋巴細(xì)胞浸潤研究報道：Lynchsyndrome

Endo.Ca.早于結(jié)腸癌50%40%~60%lifetimeriskColone.Ca.40%~60%Ova.Ca.10%~12%因此對這些具有高風(fēng)險的這部分人群(婦女)應(yīng)早些發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識臨床的基因診斷：MLHI,MSH2及MSH6

檢測現(xiàn)已用于臨床，Lynchsyndrome家族中主要成員的篩查(男、女)，攜帶其中一種基因突變者結(jié)腸鏡檢(Colonoscopy)：可降低結(jié)腸癌的死亡率陰道B型超聲檢查(Transvaginal

ultrasonography/annually)內(nèi)膜活檢(Endometrialbiopsy)(atage25~35yr)(Burkeetal.1997)口服避孕藥(Takingoralcontraceptives)(年青婦女)(可降低一般人群婦女患Ova.Ca.,Endo.Ca.風(fēng)險，對Lynchsyndrome婦女風(fēng)險↓，有效率尚未證實(shí))50<年齡RR4.0

2年<RR2.3并與不良預(yù)后相關(guān)病理類型：67%UPSC,CCC,混合性MMT(Magriples,1993)分化程度低，分期晚

(Bergmam,2000)故對服用Tamoxifen婦女了解早期Endo.Ca.

的癥狀，陰道流血、絕經(jīng)后出血及行Endo.Biopsy的必要TVB可了解內(nèi)膜厚度，但內(nèi)膜增厚多為內(nèi)膜下囊腫形成(subendometrialcystformation)不一定與Ca.相關(guān)所以：不主張常規(guī)對無癥狀服用tamoxifen

婦女進(jìn)行TVB篩查主張：有癥狀時行TVB檢查及biopsy3.對肥胖婦女的預(yù)防與篩查肥胖增加了Endo.Ca.風(fēng)險超重50poundsEndo.Ca.危險↑10倍(與正常體重婦女相比)教育，告知：重視任何陰道流血、絕經(jīng)后出血，及時就醫(yī),有癥狀時應(yīng)及時行內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜樣癌(endometredid.Ca.)伴鱗狀分化亞型(squamousdifferentiation)腺棘癌腺鱗癌絨毛腺型(villoglandular)分泌型(seeretory)纖毛細(xì)胞型(ciliated)其他：粘液性腺癌(mucinousadeno.Ca.)漿液性乳頭狀腺癌(serousadeno.Ca.)透明細(xì)胞癌(clear-cellCa.)混合細(xì)胞腺癌(mixedadeno.Ca.)鱗狀細(xì)胞癌(squamousCa.)移行細(xì)胞癌(transition-cellCa.)小細(xì)胞癌及未分化癌(mallcell,underentiatedCa.)

分子生物學(xué)基因研究：typeⅠ：PTEN

mutation

抑癌基因突變

(癌基因KRAS2

激活)

多為整倍體(diplaid)typeⅡ：P53mutation[mutationHER-2/new(ERβ)]

多為非整倍體(non-diplaid)輔助診斷及診斷步驟病史、癥狀(絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血)婦科檢查，(細(xì)胞學(xué)檢查)全面體檢陰道(或腹部)B超檢查內(nèi)膜厚度<5mm(絕經(jīng)后)觀察抗炎出血高危患者診斷及輔助診斷選擇流程(PipelleEndometrialbiopsy吸管活檢)確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療不再切除淋巴結(jié)

腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣范圍切除范圍：腹主動脈淋巴結(jié)上界：十二指腸2、3段下界：腹主動脈分支處包括四組，共15~20個淋巴結(jié)

淋巴結(jié)若有長大應(yīng)切除,若切除困難,可用FNA活檢明確診斷

(安全、可行，明確分期要求)放療(控制局部復(fù)發(fā))低危組G1，G2肌層受累<1/2無淋巴結(jié)受累中危組G1.2G3肌層受累1/2<<1/2放療及化療放療(腔內(nèi))化療愈來愈受到重視(RT不能解決遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā))1．多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、ER陰性患者或?yàn)橥砥趶?fù)發(fā)癌的輔助治療常用藥物有DDP、5-Fu、CTX和ADM等(單一藥物的有效率為25～37％，目前單一用藥已被聯(lián)合用藥取代)AP方案：ADM50~60mg/m2+DDP/m2TAP：TAX160mg/m2,ADM40mg/m2,DDP50mg/m2CAP：CTX500mg/m2,ADM50mg/m2,DDP50mg/m2AP與TAP：后者優(yōu)于前者34%VS57%緩解率但TAP毒性明顯↑(2006)甲孕酮：MPA,provera(medroxyprogesteroneacetale)100~400mg/日×7天，顯效后400~1000mg/月維持(200mg/日)甲地孕酮：MA(megestralacetate)40~80mg/日氯地孕酮：(chlormadinoneaceta