臨床女性慢性盆腔痛定義、病因、分類、評(píng)估流程及治療意見

臨床女性慢性盆腔痛定義、病因、分類、評(píng)估流程及治療意見定義迄今為止，CPP尚無國(guó)際通用的統(tǒng)一定義，尤其是在疼痛部位、持續(xù)時(shí)間以及是否具有周期性等問題上。國(guó)際上較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為：定位于盆腔的，包括腹壁、盆腔器官、會(huì)陰區(qū)域、腰骶部、臀部，持續(xù)6個(gè)月以上的非周期性疼痛；如果周期性疼痛對(duì)生活和心理造成嚴(yán)重影響也歸為CPP范疇。需要強(qiáng)調(diào)的是，疼痛是一種主觀感覺，即使檢查未見異常并不能否定CPP的診斷。按上述定義，女性CPP的發(fā)病率為5.7%~26.6%，影響人群廣泛，且對(duì)患者的生命質(zhì)量影響大。病因及分類器官疾病產(chǎn)生的疼痛主要為內(nèi)臟神經(jīng)痛，其特點(diǎn)包括：疼痛彌散、定位不準(zhǔn)、界限不清；對(duì)牽拉、缺血、炎癥敏感；常伴有自主神經(jīng)癥狀，包括出汗、生命體征異?；蛭改c道癥狀。器官疾病的分類包括女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病，其中，既包括炎癥、腫瘤、結(jié)石等特定疾病，也包括病因不明、需排他性診斷的綜合征，需進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷。最易引起CPP的器官疾病、綜合征包括：子宮內(nèi)膜異位癥、間質(zhì)性膀胱炎及所致膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）、腸易激綜合征（IBS）。神經(jīng)肌肉疼痛與長(zhǎng)期微損傷、姿勢(shì)不良、手術(shù)創(chuàng)傷造成肌肉筋膜產(chǎn)生扳機(jī)點(diǎn)或神經(jīng)血管卡壓有關(guān)，其特點(diǎn)為查體觸及相關(guān)肌肉群可復(fù)現(xiàn)的疼痛。精神社會(huì)因素在各種疼痛中均起著重要作用，影響疼痛的嚴(yán)重程度及預(yù)后。需要強(qiáng)調(diào)的是器官疾病可以同時(shí)合并神經(jīng)肌肉疼痛及精神社會(huì)因素。評(píng)估流程CPP需要通過詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)全面的查體以及有的放矢的輔助檢查進(jìn)行臨床評(píng)估，從而確定發(fā)病器官及病因1.臨床病史采集因CPP病史復(fù)雜且特殊，臨床病史采集需要足夠的時(shí)間和耐心，認(rèn)真傾聽并引導(dǎo)患者陳述。推薦采用填寫問卷的方式獲得完整病史，推薦國(guó)際盆腔痛學(xué)會(huì)（IPPS）在其網(wǎng)站（）公布的盆腔疼痛評(píng)估問卷。在問卷的基礎(chǔ)上，還要再次詳細(xì)補(bǔ)充詢問病史，以獲得更翔實(shí)的記錄。2.查體目的是了解疼痛的部位及特征，為進(jìn)一步診斷CPP的可能原因提供最直接的依據(jù)。因CPP病因可能涉及盆腔以外器官，查體需包括站立位、坐位、臥位及膀胱截石位等不同體位且應(yīng)為多系統(tǒng)的全面查體。最好在疼痛發(fā)作的時(shí)候進(jìn)行檢查，通過檢查疼痛及壓痛位置復(fù)現(xiàn)疼痛，描繪疼痛“地圖”。3.輔助檢查在填寫問卷、問診、全面查體后，初步判斷CPP的病因，再有的放矢進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。CT、MRI檢查不作為常規(guī)檢查方法。診斷性腹腔鏡檢查尚存爭(zhēng)議。見表3。疼痛、心理狀態(tài)評(píng)估除了問診、查體外，對(duì)于慢性疼痛的患者需要進(jìn)行疼痛、心理狀態(tài)的評(píng)估。

有關(guān)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法主要包括視覺模擬評(píng)分法（VAS）、口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）、面部表情疼痛量表（FPS）等；綜合評(píng)估疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度的評(píng)估量表常用McGill疼痛問卷（McGillpainquestionnaire）。另外，對(duì)生命質(zhì)量的評(píng)估較常采用的是健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）。

CPP可引起心理疾患，同時(shí)，其共存的心理問題也影響疼痛的感知及促進(jìn)慢性疼痛的發(fā)展。在CPP患者中，常伴有焦慮及抑郁情緒?？山梃b一些心理篩查量表對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，如：患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）進(jìn)行篩查，若可疑有焦慮抑郁問題或懷疑焦慮抑郁引起軀體化癥狀，需要專業(yè)精神心理醫(yī)生會(huì)診。治療推薦意見匯總1.A級(jí)推薦：（1）不推薦阿片類藥物作為治療CPP的一線藥物（1/A）。（2）不推薦常規(guī)腹腔鏡粘連松解術(shù)用于治療CPP（1/A）。（3）解痙劑可改善IBS癥狀，對(duì)腹痛有效（1/A）。

2.B級(jí)推薦：（1）推薦多學(xué)科綜合治療用于CPP（2/B）。（2）推薦針灸用于治療CPP（2/B）。（3）戊聚糖多硫酸鹽用于治療IC/BPS（2/B）。（4）推薦三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林用于治療IC/BPS（2/B）。（5）推薦鈣離子通道α2δ配體藥物加巴噴丁用于治療IC/BPS所致CPP（2/B）。（6）膀胱灌注（“雞尾酒”法）用于治療IC/BPS引起的CPP（2/B）。（7）膀胱鏡下水?dāng)U張術(shù)用于診斷治療IC/BPS（3/B）。（8）扳機(jī)點(diǎn)注射麻醉藥和激素等的混合制劑可用于治療肌肉筋膜源性CPP（2/B）。（9）肌肉筋膜手法治療可用于治療盆底肌筋膜痛綜合征（MPPS）（2/B）。（10）盆底神經(jīng)電刺激療法可用于治療MPPS（2/B）。（11）子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)用于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛（3/B）。（12）復(fù)方口服避孕藥（COC）、孕激素及其衍生物及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）可用于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛，但GnRH-a不宜長(zhǎng)期使用（2/B）。（13）促分泌劑如利那洛肽可改善便秘型IBS腹痛癥狀（2/B）3.C級(jí)推薦：（1）推薦三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝