三院內(nèi)科學(xué) 泌尿系統(tǒng)總論學(xué)習(xí)課件

泌尿系統(tǒng)疾病

（DiseaseofUrinarysystem)

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

王成內(nèi)容提要腎臟基本結(jié)構(gòu)腎臟生理功能腎臟疾病的檢查腎臟疾病常見的綜合征腎臟疾病的診斷腎臟疾病的防治原則

泌尿系統(tǒng)組成

第12肋斜過左腎后面中部右腎后面上部腎區(qū)：在腰背部，腎門（平L1）的體表投影點(diǎn)在豎脊肌外緣與第12肋的夾角處，稱腎區(qū)。

上端

下端左腎

平T11下緣平L2下緣右腎

平T12上緣平L3上緣

腎臟的位置

腎臟觸診第10肋前段，相當(dāng)與腎盂位置臍水平腹直肌外緣髂前上棘腹直肌外緣第12肋與脊柱的交角第12肋與腰大肌外緣季肋點(diǎn)上輸尿點(diǎn)中輸尿點(diǎn)肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)

腎臟

腎臟為腹膜后位器官位于脊柱兩側(cè)，血供豐富大?。?00mm×50mm×40mm

平均重量約100-140g

右腎較左腎略低女性略小于男性腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎臟有約100萬個腎單位組成92025/1/18入球動脈近曲小管鮑曼氏囊毛細(xì)血管腔腎小球內(nèi)容提要腎臟基本結(jié)構(gòu)腎臟生理功能腎臟疾病的檢查腎臟疾病常見的綜合征腎臟疾病的診斷腎臟疾病的防治原則

腎臟生理功能

腎小球?yàn)V過功能；腎小管重吸收和分泌功能；腎臟的內(nèi)分泌功能排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水電解和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

腎小球和腎小管的生理功能

腎小球?yàn)V過功能含氮廢物由腎小球?yàn)V過，一些有機(jī)酸、各種胺類及尿酸等部分經(jīng)過腎小球?yàn)V過；腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate)是評價小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)；腎臟的自穩(wěn)機(jī)制：平均動脈壓在80～160mmHg時，腎臟血流的自我調(diào)節(jié)，可維持腎小球毛細(xì)血管壓和GFR的相對恒定；

腎小管重吸收和分泌功能近段小管：葡萄糖及氨基酸全部吸收，

主動重吸收Na＋，Cl－和HCO3－被一起吸收；髄袢在髓質(zhì)滲透壓梯度的形成其重要作用，對尿液濃縮至關(guān)重要；遠(yuǎn)端腎小管：重吸收Na＋，排出K＋，分泌H+NH4＋

內(nèi)分泌功能腎素、血管緊張素；前列腺素；激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)；內(nèi)皮素；利鈉肽紅細(xì)胞生成素；1.25羥D3[1.25（OH）2D3]（活性VitD3）內(nèi)容提要腎臟基本結(jié)構(gòu)腎臟生理功能腎臟疾病的檢查腎臟疾病常見的綜合征腎臟疾病的診斷腎臟疾病的防治原則

實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義診斷意義病因診斷定性診斷定位診斷功能診斷指導(dǎo)治療評估預(yù)后

尿液檢查一般形狀；物理檢查；化學(xué)檢查

蛋白尿（Proteinuria)尿蛋白20-80mg/24h，以小分子蛋白為主，60%來自血漿蛋白，40%來自泌尿系統(tǒng)分泌物蛋白尿：定量大于>150mg/24h或尿蛋白/肌酐大于200mg/g，或尿蛋白定性陽性微量蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄在30～300mg蛋白尿形成原理腎小球?yàn)V過膜毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜上皮細(xì)胞

腎小球?yàn)V過膜屏障分子屏障：更大分子的蛋白尿電荷屏障：負(fù)電22足突濾過膜的結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障電荷屏障蛋白尿類型病理生理分型蛋白尿臨床分型病理生理分型溢出性蛋白尿：血漿中某種蛋白質(zhì)濃度過高，經(jīng)正常或異常的腎小球?yàn)V出；腎小球蛋白尿：腎小球?yàn)V過屏障損傷所致；腎小管蛋白尿：腎小管對正常濾過的蛋白的回吸收障礙；組織蛋白尿：腎臟組織分泌的蛋白。蛋白尿臨床分型一過性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿：都是病理性的功能性蛋白尿：高溫、劇烈運(yùn)動直立性蛋白尿：血流動力學(xué)因素

蛋白尿272025/1/18

鏡下血尿：3個/HP肉眼血尿：1ml/1L泌尿系全身性鄰近器官

運(yùn)動性

腎小球性相差顯微鏡尿畸形紅細(xì)胞尿正形紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞容積分布曲線血尿(Hematuria)

白細(xì)胞尿、菌尿白細(xì)胞尿：新鮮標(biāo)本高倍視野白細(xì)胞超過5個中性粒細(xì)胞為主

見于各種病原體引起的泌尿系感染，腎移植后一周內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞為主

見于急性間質(zhì)性腎炎淋巴細(xì)胞為主

見于SLE腎炎，新月體腎炎，腎移植急性排異反應(yīng)菌尿：清潔外陰無菌技術(shù)下采樣，圖片每高倍視野可見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落大于105個/毫升

管型是蛋白、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。形成管型的條件：1）尿中清蛋白、腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生T-H蛋白是構(gòu)成管型的基質(zhì)；2）腎小管仍有濃縮和酸化尿液的功能；3）交替使用的腎單位。

管型透明管型(hyalinecast)正?？梢?，無色，半透明，圓柱型大小長短不一，兩邊平行，兩端鈍圓細(xì)顆粒管型(finelygranularcast)正常時可見含少量紅，白細(xì)胞或腎上皮細(xì)胞細(xì)胞管型：細(xì)胞量超過管型體積1/3紅細(xì)胞管型：見于急慢性腎小球腎炎，腎出、溶血反應(yīng)白細(xì)胞管型：見于腎盂腎炎和SLE腎炎上皮細(xì)胞管型：腎小管病變和腎小管受阻塞管型粗顆粒管型

深褐色、形如透明管型、充滿粗大顆粒，為腎上皮細(xì)胞分解產(chǎn)生，大量出現(xiàn)，提示有腎實(shí)質(zhì)損傷的可能蠟樣管型(waxycast)

色灰或淡黃，邊緣有切痕，見于腎間質(zhì)病變和慢性腎衰腎衰管型(renalfailurecast)

有集合管或乳頭管而來，是一般管性的2-6倍，多為粗顆粒管型或蠟樣管型，是急、慢性腎功能不全的典型表現(xiàn)脂肪管型(fattycast)

灰色或灰藍(lán)色，內(nèi)含脂肪體或脂肪滴，見于腎病綜合癥類圓柱體

粘液性纖維狀物粘附了非晶形的尿酸鹽或磷酸鹽功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法腎小球?yàn)V過功能菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR測定血尿素氮、血肌酐，血清胱抑素C血

2微球蛋白(

2-MG)濃度近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）腎小管對氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）α1-MG、

2-MG、RBP遠(yuǎn)端腎單位功能

禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗(yàn)、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)

氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)

腎功能檢查方法腎小球?yàn)V過率測定菊粉清除率（inulinclearance,Cin）內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）同位素核掃描(ECT)估計(jì)GFR(estimatedGFR,eGFR):CGMDRDCKD-EPI

腎臟疾病常見綜合征腎病綜合征：三高一低

腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等，可分為急性、急進(jìn)性及慢性無癥狀尿檢異常：無癥狀性蛋白尿和血尿，不伴水腫、高血壓等急性腎衰竭綜合征：急性腎損傷（acutekidneyinjuryAKI）:48小時內(nèi)血肌酐絕對值升高≥26.4μmol/L或較其基礎(chǔ)值升高≥50%以上或尿量<

0.5ml/Kg·h,持續(xù)6小時以上慢性腎衰竭綜合征：是CKD的嚴(yán)重階段，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、心血管并發(fā)癥及貧血、腎性骨病

美國腎臟病基金會2002年制定的CKD臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)，CKD的定義：①腎臟損傷≥3個月,伴或不伴有GFR下降，腎臟損傷包括：

A.腎臟病理學(xué)檢查異常

B.血、尿成份或影像學(xué)檢查異常②GFR<60ml/(min·1.73m2)≥3個月,有或無腎臟損傷證據(jù)

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease)

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)患病率數(shù)量（千）百分?jǐn)?shù)（%）1腎損害，GFR正?；蛏摺?059003.32腎損害，GFR輕度下降60~8953003.03GFR中度下降30~5976004.34GFR重度下降15~294000.25腎衰竭<15或透析3000.1

CKD分期及患病率

nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:94

CKD流行病學(xué)調(diào)查國家年代人群調(diào)查人數(shù)患病率危險因素廣州2006≥20歲212810.1%CKD-年齡、高血壓、糖尿病北京2005≥40歲2,31011.3%MAU-糖尿病、收縮壓腎功能下降-高尿酸血癥、MAU、年齡高膽固醇血癥、性別上海2006≥18歲2,55411.8%CKD-高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡浙江農(nóng)村2007≥18歲79513.5%CKD-年齡、糖代謝異常、收縮壓、高尿酸血癥、吸煙中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病雜志,2006,22:67-71;NephrologyDialysisTransplantation200722(4):1093-1099;GuoLZ,etal.;ChinJNephrol2007;23:152–156.

CKD流行病學(xué)調(diào)查

腎臟疾病的診斷病因診斷病理診斷功能診斷并發(fā)癥診斷（臨床診斷）例：糖尿病腎病硬化性腎小球腎炎（CKD5期）

腎性貧血

治療疾病控制病程副作用發(fā)生可能性和承受能力盡可能控制病程并且審慎權(quán)衡治療相關(guān)的副作用有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量

發(fā)病原因

發(fā)病機(jī)制

病變部位

病理診斷

功能診斷

腎臟疾病防治原則權(quán)衡利弊腎臟疾病防治原則去除誘因、誘發(fā)加重因素：感染、