醫(yī)院培訓(xùn)課件：《氣管插管術(shù)》

氣管插管術(shù)

氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管－目的和意義1.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。2.而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。3.氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。4.因此每位醫(yī)生和護士都應(yīng)當掌握這項技術(shù)。通氣和氧合1.通氣和氧合是目的2.氣管插管是達到目的的手段3.通氣比插管更重要

早期給予氣管插管可改善心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β拭绹A盛頓KingCounty地區(qū)對1991至2003年期間的693名心跳驟停患者在入院前接受了氣管插管分組的研究。試驗組（從發(fā)病到氣管插管的間隔不超過12分鐘），存活率為46％。對照組（從發(fā)病到氣管插管的間隔超過12分鐘），存活率為23％。1.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。如氣道異物，咽,喉,氣管急性炎癥感染腫脹，頸部腫塊塊壓迫氣管，以及咽,喉氣管內(nèi)新生物等。

2.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物，毒物，呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。

3.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進行人工復(fù)蘇搶救者。

4.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進行人工輔助通氣者。

5.各種原因所致的新生兒呼吸困難。

6.外科手術(shù)需要氣管內(nèi)麻醉。氣管插管適應(yīng)證1.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。2.頸椎骨折。3.胸主動脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。4.嚴重出血素質(zhì)者。氣管插管的禁忌證第一節(jié)插管前準備

1、病史：復(fù)習(xí)病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、術(shù)前檢查和評估3、頸部屈伸度（指病人作最大限度屈頸到伸頸的活動范圍，正常值大于90度。如小于80度直接喉鏡下需用更大的力量上提舌部以暴露聲門，易造成插管困難）：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。一、術(shù)前檢查和評估4、檢查甲頦距離（甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離）：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術(shù)前檢查和評估5、張口度：指張最大口時上下門齒距離，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進行插管。不能張口或張口受限的病人，芝置入喉鏡困難；即使能置入喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。6、氣道分級(Mallampati氣道分級)：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部。一、術(shù)前檢查和評估

約能預(yù)見50%插管困難，Ⅰ級-Ⅱ級氣道，插管多無困難，Ⅲ級-Ⅳ級類插管多有困難。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴重時在全麻誘導(dǎo)時即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。一、術(shù)前檢查和評估

器具的準備

：⒈氣管內(nèi)導(dǎo)管⒉麻醉喉鏡⒊導(dǎo)管芯⒋石蠟油⒌面罩⒍給氧及通氣裝置二、插管用具及準備⒎牙墊⒏膠布⒐插管鉗⒑吸引裝置11.聽診器12.生命體征監(jiān)測儀氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(1)型號兩種標號：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標號，每號相差0.5mm

法制(F)標號，F(xiàn)號

=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標號間的換算：

F號

=ID號×4＋2氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(2)導(dǎo)管的選擇成人：男性——8.0mmID，女性——7.5mmID

氣管導(dǎo)管(trachealtube)

小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：

F=年齡＋18或

ID=歲

/4＋4

小兒插管深度（cm）=年齡

/2＋12第二節(jié)氣管內(nèi)插管

1.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法

2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導(dǎo)插管法清醒插管法

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）一、氣管內(nèi)插管方法1.備用物推至床頭，操作者站床頭。

2.病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸使口咽喉在一直線上。3.檢查口腔（口述取出異物及活動義齒、無舌后墜）

4.打開無菌盤，戴手套。

5.試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端。6.用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。7.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。8.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。9.彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，如果用的是直型，則把它放到會厭后方。向上提起鏡片，（整個操作過程中不能以牙作支點上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。10.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

11.右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進入氣管內(nèi)，拔出管芯。12.把氣管導(dǎo)管輕輕送進距聲門成人4~6cm，小兒2~3cm，插入所需深度到門齒成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。13.判斷看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱；檢測——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。14.氣管導(dǎo)管固定

一旦可以證實氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導(dǎo)管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3—5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。鎮(zhèn)定藥的使用和手的固定也可以用來防止患者不慎拔出插管。15.最后導(dǎo)管接呼吸機或呼吸器。四、困難氣道的識別與處理

1、定義：

困難氣道一般是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在給病人面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時發(fā)生困難。面罩通氣困難指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在沒有特殊器械和其他人員幫助下，面罩純氧正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足。直接喉鏡下氣管插管時發(fā)生困難包栝：（1）常規(guī)喉鏡無法暴露聲門；（2）常規(guī)喉鏡下暴露插管時間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。2、困難氣道的原因(1)氣道生理解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其他四、困難氣道的識別與處理3、困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管喉罩的應(yīng)用四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(2)逆行插管四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(3)聯(lián)合導(dǎo)管插管四、困難氣道的識別與處理4、常用困難氣道插管(4)纖維支氣管鏡四、困難氣道的識別與處理四、困難氣道的識別與處理（5）環(huán)甲膜穿刺

Y型接頭，經(jīng)氣管噴射通氣，（6）視頻喉鏡插管（7）外科氣道微創(chuàng)氣管切開技術(shù)第三節(jié)拔管術(shù)1、FiO2＜0.4時，SPO2正常，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療；2、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；3、自主呼吸潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分；4、意識恢復(fù)。一、拔管指征（相對）二、拔除氣管插管技術(shù)1、給患者高濃度氧以及過度通氣數(shù)次。2、松開固定插管的膠布，需助手固定插管位置。3、換上無菌手套。將吸痰管插入氣管插管的遠端。在助手吸痰時放氣囊，吸盡分泌物，包括可能存在于氣囊周圍的痰液。4、囑患者深吸氣，達到吸氣末時，緩慢并完全將導(dǎo)管拔出。因為患者作的第一次深吸氣后會產(chǎn)生一次呼氣或咳嗽，可避免由氣管插管引起的咽反射以及誤吸。5、鼓勵咳嗽和深呼吸，并將患者口腔中殘余的分泌物吸凈。6、評估呼吸情況，患者生命體征穩(wěn)定后方可離開。根據(jù)患者臨床癥狀，拔管后30分鐘可考慮抽血氣。第四節(jié)氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、牙齒及口腔軟組織損傷2、高血壓心動過速和心律失常預(yù)防：利多卡因或芬太尼3、顱內(nèi)壓升高4、氣管導(dǎo)管誤人食管5、誤吸一、氣管插管即時并發(fā)癥1、氣管導(dǎo)管梗阻2、導(dǎo)管脫出3、導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管4、嗆咳動作及氣道痙攣5、氣管黏膜損傷二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥1、喉痙攣2、拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞3、拔管后氣管萎陷4、咽喉痛5、聲帶麻痹三、拔管和拔管后并發(fā)癥1．氣管插管時應(yīng)注意的事項有哪些？（1）根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過淺或太深；（2）對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉；（3）應(yīng)將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒；（4）導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；（5）根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管；（6）完成插管后，要核對導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導(dǎo)管在氣管內(nèi)。2．如何判斷氣管導(dǎo)管在食道或氣管內(nèi)？（1）導(dǎo)管口端有呼出氣流；（2）能聽到呼吸氣流聲；（3）兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致；（4）擠壓貯氣囊或上呼吸機時兩側(cè)胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆現(xiàn)象，可提示導(dǎo)管位置合適，否則表示導(dǎo)管已進入一側(cè)總支氣管或誤入食管。

(5)EtCO2(呼吸末CO2)監(jiān)測