醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心肺復(fù)蘇指南》

心肺復(fù)蘇指南

生命是短暫的呼吸心跳停止4-6分鐘大腦可發(fā)生不可逆損害，超過10分鐘存活可能性更小，搶救必須爭分奪秒，時間就是生命,時間就是功能。“黃金4分鐘”“白金10分鐘”強(qiáng)調(diào)普及公眾心肺復(fù)蘇知識和技術(shù)。PAD計劃（公眾除顫計劃）對心博驟?；颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵還在于盡量縮短心博停止至心肺復(fù)蘇的時間。第一目擊者的意義不言而喻。目擊者＞5分鐘抵達(dá)現(xiàn)場，立即心肺復(fù)蘇CPR

將順序改為C-A-B，從30次胸外按壓開始CPR.初期復(fù)蘇每延遲1分鐘，患者獲救機(jī)會降低10%。CPR概念心肺復(fù)蘇（CPR）：針對呼吸,心跳停止采取的最初有效搶救措施。心肺腦復(fù)蘇:（CPCR）重點腦復(fù)蘇，力爭腦功能恢復(fù)。復(fù)蘇時間4分鐘，4-8分鐘恢復(fù)好。初級生命支持(BLS)和高級生命支持（ACLS)2010年指南立即啟動EMSS五環(huán)：1.迅速識別心博驟停，啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)；2.早期CPR3.快速除顫

4.有效的高級心血管生命支持5.全面的心臟驟停復(fù)蘇后期救治EMSS五環(huán)生存鏈環(huán)環(huán)相扣，緊密相聯(lián)。心肺復(fù)蘇的整個環(huán)節(jié)和過程對心肺復(fù)蘇的結(jié)果和預(yù)后都會產(chǎn)生決定性影響。重點強(qiáng)調(diào)各個環(huán)節(jié)的重點和質(zhì)量心搏驟停SCA是指各種原因所致心臟射血功能突然停止心博驟停原因：1.意外事故：災(zāi)害（觸電、淹溺、雷擊、低／高溫），中毒（藥物、毒品、一氧化碳中毒、氰化物）2.疾病:心血管（冠心病、心肌病、心臟結(jié)構(gòu)異常），CNS,休克，3.麻醉意外4.電解紊亂（低／高鉀、低／高鎂、低鈣）5、藥物：抗心律失常藥物、洋地黃6、呼吸衰竭、氣胸

猝死：突燃發(fā)生的非預(yù)料之中的循環(huán)呼吸停止,WHO6h之內(nèi)，心原性1hSCA

分原發(fā)性C-A-B模式和繼發(fā)性心博驟停（多因窒息缺氧引起如溺水、窒息、呼吸衰竭等）A-B-C模式，強(qiáng)調(diào)呼吸支持的重要性。我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，SCD發(fā)生率為41.84;/10萬，約占總死亡的9.5%。

心博驟停的表現(xiàn)意識突然喪失大動脈搏動消失呼吸停止（非專業(yè)人員使用）心肺復(fù)蘇操作流程（評分標(biāo)準(zhǔn)）目的（2分）：恢復(fù)猝死患者自主循環(huán)（ROSC)、自主呼吸和意識準(zhǔn)備（8分）：1、儀表端莊、服裝整潔（2分）2、用物準(zhǔn)備：血壓計、聽診器、手電筒、治療碗、紗布1塊、彎盤、治療盤、速干手消毒劑、（缺1項扣0.5分）1、評估（10分）：（1）周圍環(huán)境安全：口述“周圍環(huán)境安全”。（2.5分）（2）判斷意識：輕拍雙肩（0.5分），靠近雙耳旁呼叫：“喂，你怎么啦！”。聲音宏亮。無反應(yīng)確認(rèn)意識喪失（1分）判斷意識

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR判斷呼吸（1分）2010年指南已取消此項操作。一看、二聽、三感覺（一個動作三步）時間5-10秒判斷呼吸

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR（3）呼救啟動EMSS：（1.5分）無反應(yīng)----------呼救“來人哪！救命??！”“請撥打120”。（院外）啟動應(yīng)急程序，推搶救車、除顫儀（院內(nèi)）忌過度搖動病人尤外傷或疑頸椎傷患者（4）判斷脈搏：觸摸頸動脈，時間5-10秒（1.5分）判斷脈搏（頸動脈）

喉結(jié)旁移2~3cm（二指）力適中、時間數(shù)數(shù)5Sec

食中指并攏，指腹位于胸鎖乳突肌前緣避免觸摸感覺錯誤非專業(yè)人員不用江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR觸摸頸動脈

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR（5）安置體位：放病人于仰臥位，身體一直線（背后硬質(zhì)）（放于硬板床或地面，或墊木板）去枕，解開患者上衣，暴露前胸（2分）（解開衣領(lǐng)、領(lǐng)帶、文胸和褲帶等限制性物品，以及對復(fù)蘇有影響的物件）搶救者處于正確位置：位于右側(cè)，左大腿外側(cè)與患者右肩相平，按壓時不移步。體位要求擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位仰臥體位

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR5、胸外心臟按壓：定位方法正確（每一次均定位）按壓部位正確（3分）按壓手法、姿勢正確按壓深度按壓頻率按壓／呼吸30:2C胸外心臟按壓------胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心博驟停后唯一有效方法。胸外心臟按壓可直接做按壓不做人工呼吸（研究表明，按壓時不進(jìn)行通氣較按壓時通氣可使ROSC成功率增加1倍）。

C、胸外心臟按壓要領(lǐng)

有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式C胸外心臟按壓部位按壓部位：胸骨下1／2處

操作流程：兩乳頭連線與前正中線交叉中點（臨床應(yīng)用注意無乳房下垂）(心肺復(fù)蘇2011中國專家共識胸骨下1／2中部）按壓部位

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR按壓姿勢地上采用跪姿，左膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，左膝平病人肩部雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身重量往下壓（杠桿原理）按壓姿勢按壓動作：搶救者雙手疊瓦式重疊（1分），十指交叉（1分）互相緊扣（1分）（各人習(xí)慣），掌根緊貼胸骨正中長軸（2分），掌心手指抬起離開胸壁（1分），雙臂繃直（3分）（肘關(guān)節(jié)伸直），用髖關(guān)節(jié)為支點，以肩、臂、身體力量垂直下壓（3分），按壓放松時間相等，讓胸廓充分回彈，放松時掌根不能離開胸壁（避免留置按壓，影響回心血量）（4分）按壓／呼吸30:2（5分）

每次操作自數(shù)數(shù)1-30，勻速，忌沖擊式按壓，然后吹氣2口按壓姿勢

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR按壓姿勢

雙臂繃直雙肩垂直髖關(guān)節(jié)為支點江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR用力方式

垂直向下按壓平穩(wěn)、規(guī)律下壓=向上放松不離位江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR錯誤1 肘部彎曲

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR錯誤2 手掌交叉

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR按壓深度、頻率按壓深度：（4分）至少5cm，兒童4-5cm,嬰兒：約4Cm按壓頻率：至少100次／分（4分）兒童不超過120次／分。

(成人5Cm相當(dāng)于胸廓前后徑的20%，兒童1/3)（建議用節(jié)拍器100-120次／分）按壓頻率2013美國心臟協(xié)會CPR共識：心臟按壓頻率應(yīng)為100-120次／分，高于或低于此頻率會降低出院生存率。解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任何總杰教授研究為，中國人胸外按壓頻率110次／分-140次／分范圍內(nèi)。健康報，2010.12.142版按壓與呼吸比例30：230：2比15：2每分鐘更多次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五個輪回6、開放氣道A開放氣道（一組技術(shù)）：清理口腔及咽部（左手扒開嘴巴，右手食、中指（纏紗布）伸入口中，自右向左一周（2分）檢查口腔有無義齒及分泌物（1分）

A開放氣道仰頭舉頦法（2分）

------下頜、耳垂連線與地面垂直復(fù)蘇全過程中必須保持氣道通暢仰頭舉頦法

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR暢通呼吸道

仰頭舉頦（頜）防壓迫氣道防頸過度伸展注意疑有頸椎損傷者江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR7、B人工呼吸：口對口人工呼吸施救者平靜呼吸下連續(xù)吹2口氣，每兩次吹氣在6-8秒內(nèi)完成有效看到胸部抬起（略為隆起）吹氣量500-600ml(不超過600ml）（5分），避免過度通氣（頻率、潮氣量）頻率：成人10-12次／分(5分）兒童12-20次／分（建議＜12次／分）口包口密閉，捏緊鼻孔與松開有，可以用簡易呼吸氣囊，

1000ml氣囊按壓1／2—2／3口對口人工呼吸

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR口對鼻人工呼吸

江蘇省紅十字會救護(hù)訓(xùn)練培訓(xùn)班CPR8、評估5個循環(huán)30：2操作后評估評估方法快速正確：頸動脈（觸摸到頸動脈搏動）呼吸（自主呼吸恢復(fù)）臨床上還應(yīng)評估：瞳孔（散大瞳孔縮小，對光反射存在），面色（恢復(fù)紅潤），眼球活動，收縮壓60mmHg以上評估時間10秒報告復(fù)蘇成功9、結(jié)束關(guān)愛病人：整理病人衣物。整理用物洗手作好搶救記錄報告：操作完成（10、復(fù)蘇時間要求）150-160秒10分161-165秒8分166-170秒6分超過170秒不得分進(jìn)一步生命支持11、注意事項1、心肺復(fù)蘇力爭在4-6分鐘內(nèi)進(jìn)行。（1分）2、胸外心臟按壓并發(fā)肋骨骨折可引起內(nèi)臟穿孔、破裂及出血應(yīng)盡量避免。（1分）3、老年人骨質(zhì)疏松更易引起肋骨骨折應(yīng)加倍小心。（1分）4、操作中途換人應(yīng)在心臟按壓、吹氣間隙進(jìn)行，中斷搶救時間不得超過5-7秒。（1分）5、人工呼吸送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。（1分）D、除顫：具備條件前提下，心肺復(fù)蘇應(yīng)DCAB順序進(jìn)行。（一）適應(yīng)癥：無脈性室速，室顫。（二）禁忌癥：心電圖一直線（心搏停止）或無脈電活動（電機(jī)械分離）。無電擊指征行CPR及時有效的電除顫依然是室顫和無脈性室速患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013、1：109CPR不能終止室顫，必須除顫！

按壓同時除顫—-減少按壓中斷時間的最佳策略？除顫成功隨時間延誤而降低每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止

(4-5分鐘內(nèi)為室顫一期電活動期除顫效果最好

)早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR多次除顫延誤CPR先按壓后除顫除顫操作方法：1．病人平臥位（最好木板床上），去除導(dǎo)電物品。吸氧，建立靜脈通路和用藥（如糾正水、電、酸堿失衡）。加強(qiáng)監(jiān)測呼吸和循環(huán)，保持氣道通暢或人工呼吸，密切觀察心電圖變化（有條件除顫前應(yīng)進(jìn)行心律分析有無電擊指征）。

2．兩電極板涂導(dǎo)電糊或墊一生理鹽水紗布

3．左手Str電極中心置于右鎖骨中線第二肋間右鎖骨下方，右手Apex電極置于乳頭下方心尖部，電極中心腋前線上。兩電極板相距在10cm以上。4．成人、兒童、嬰兒使用的電極板直徑分別為10cm、8cm、4.5cm.5．打開除顫儀的開關(guān)，選擇非同步按紐，選擇所需要的能量

單相波360J，雙相波150或200J。（最好雙相波）

6．按充電按紐進(jìn)行充電，約數(shù)秒鐘后除顫儀鳴叫提示充電完畢，將兩電極板按上述位置及力度放置好后，按放電按鈕，可觀察到病人身體的抽動及心電波型的突然劇烈變化，提示放電完畢。

7、有可能記錄心電圖。

8．電擊后進(jìn)行5個30:2按壓后進(jìn)行評估。（四）注意事項：1、避免在鋼絲床或潮濕地面上進(jìn)行電擊除顫。電擊同時所有人員避免接觸病人及床邊，以免電擊時發(fā)生危險。

2、兩個電極板之間的皮膚要保持干燥，不能因水和導(dǎo)電糊引起短路。

3、注意電源（或電池）。

4、細(xì)顫波應(yīng)注射腎上腺素使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，然后除顫?、強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR。多次除顫延誤CPR。注意事項：6、先按壓后除顫再按壓（準(zhǔn)備除顫儀時間）7、兒童電極和能量不能用于成人，成人電極可用于1歲以上兒童。兒童雙相波，單次，常用50-75J（能量2－4J／Kg）Circulation,2010,122S876-908轉(zhuǎn)復(fù)兒童SVT起始劑量為0.5-1J／kg。不成功加大劑量到2J／kg。

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2013，9：10718、除顫成功隨時間延誤而降低。每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止(4-5分鐘內(nèi)為室顫一期電活動期除顫效果最好

)早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%（五）并發(fā)癥：1、局部皮膚灼傷

2、低血壓：＜80mmHg用升壓藥

3、心肌損傷

4、心律失常

5、急性肺水腫或心臟擴(kuò)大

6、呼吸抑制

7、栓塞評估注意每2分鐘（5個30:2循環(huán)）進(jìn)行復(fù)蘇效果評估，并換人操作，保證復(fù)蘇效果。每個操作（如插管、除顫等）中斷按壓時間不應(yīng)超過10秒。保證復(fù)蘇效果。以后每3~5分鐘評估一次CPR質(zhì)量評估有創(chuàng)監(jiān)測：冠狀動脈灌注壓（CPP)

成人CPP＞20mmHg，且舒張壓＞25mmHg時復(fù)蘇最有可能成功無創(chuàng)監(jiān)測：舒張壓-維持在25mmHg以上二氧化碳圖（ETCO2）按壓有效時＞20mmHg

突然升高達(dá)正常值（35-40mmHg）提示ROSC監(jiān)測急救者：了解急救行為是否規(guī)范復(fù)蘇團(tuán)隊CPR與CQI：評估總結(jié)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)全面的心臟驟停復(fù)蘇后期救治初期目標(biāo)：恢復(fù)自主循環(huán)后，使心肺功能及重要臟器血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)。將患者轉(zhuǎn)送到具備條件的（包括ACS.神經(jīng)系統(tǒng)疾病.低溫救治）醫(yī)院。確定心臟驟停的誘因，并預(yù)防心臟驟停的復(fù)發(fā)。后續(xù)目標(biāo)：控制體溫；確定和治療ACS；合理使用機(jī)械通氣；支持器官功能，降低MOS；客觀評估患者預(yù)后；存活患者各種康復(fù)性治療。復(fù)蘇后救治治療性低溫可改善患者預(yù)后和神經(jīng)功能，但開始及持續(xù)時間.療效評價和最佳復(fù)溫時機(jī)等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步探討。糾正可逆病因：低血容量，缺氧，酸中毒，低鉀／高鉀，低溫治療，張力性氣胸，心臟填塞，毒素，肺動脈血栓形成，冠脈血栓形成。有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用腎上腺素仍是目前唯一有效的復(fù)蘇藥物。腎上腺素可改善短期生存率，但對長期生存率無影響。與腎上腺素比較，血管加壓素有類似效應(yīng)。與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，高劑量腎上腺素可改善短期生存率，不影響長期生存率。（現(xiàn)大多文獻(xiàn)不主張使用，即過去1mg—2mg_5mg逐步遞升法）與腎上腺素比較，目前無改善長期預(yù)后的替代藥.高血壓、冠心病慎用?？芍滦穆墒С！⒏哐獕?、心悸、胸痛。（心律失常緊急處理專家共識）見中華急診醫(yī)學(xué)雜志2013，7：813

有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用腎上腺素在復(fù)蘇中應(yīng)用存在爭議（國內(nèi)外回顧性分析）腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復(fù)一次仍是首選（不評估心律是錯誤的）(Ⅱb,A）最近美國大型登記研究數(shù)據(jù)庫資料顯示，腎上腺素靜脈注射的間隔時間長一些更好，6-7min，7-8min,8-9min,9-10min的患者，生存率分別提高41%，30%，79%，117%。提示間隔時間不宜太短。【施仲偉，中國醫(yī)學(xué)論壇報，2014、9、25C9]血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好兒童劑量：0.01-0.02mg/Kg

氣管內(nèi)給藥0.1mg/Kg（不推薦）腎上腺素腎上腺素目前研究觀點認(rèn)為，可能增加心肌功能障礙，干擾大腦循環(huán)，對心搏驟停患者的遠(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量不利。腎上腺素在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用倍受爭議，有觀點認(rèn)為可以不使用。尋找腎上腺素替代藥物是研究重點問題。Resuscitation綜合分析，腎上腺素給藥時間間隔越長，復(fù)蘇患者出院存活率越高（給藥間隔時間成為又一個研究切入點）

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，1：2-540U的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素。對治療無脈性心電活動（PEA）／心臟驟?；颊卟辉偻扑]常規(guī)應(yīng)用阿托品。心博停止可用阿托品1mg,總量3mg？抗心律失常當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR—電擊—CPR—血管收縮藥（腎上腺素））治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速，可靜脈注射胺碘酮150-300mg。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停也可靜脈注射利多卡因（初始劑量1-1.5mg/kg）。（無胺碘酮或不能使用者可選擇）。垂體后葉素+腎上腺素+激素

心搏驟停的一個新的混合劑希臘院內(nèi)心搏驟停268例研究：垂體后葉素20IU，腎上腺素（在復(fù)蘇的前5個周期）同時給予，然后只給腎上腺素（如果有必要），甲基潑尼松龍40mg只在第一個周期給予。如果ROSC，但患者處于休克狀態(tài)，7d內(nèi)每天給予甲強(qiáng)龍300mg.結(jié)果：ROSC＞20min（84%：66%），具有良好的神經(jīng)恢復(fù)（14%：5%），ROSC后出現(xiàn)休克（21%：8%），較好的血液動力學(xué)參數(shù)，較輕的器官功能障礙，和更好的中央靜脈血氧飽和度水平。院內(nèi)心搏驟停治療新方法----值得重點考慮！

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2014，1：113藥物對于病情穩(wěn)定但類型不明確的寬波心動過速，如果節(jié)律規(guī)則且為單形性QRS波，可考慮用腺苷進(jìn)行初步診斷和治療.

2010年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南復(fù)蘇其它措施補(bǔ)液低血溶量時增加排血量堿性藥物NaHCO3血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)、評估院外溶栓碳酸氫鈉的應(yīng)用對ＳＣＡ患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉和溶栓治療。用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量，用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主