第八章-多器官功能障礙綜合征講義資料

第八章多器官功能障礙綜合征太和醫(yī)院ICU方敏例1患者，女，57歲，2004/3/3晚上8：30以急性胰腺炎收入院，9時轉(zhuǎn)ICU，HR110次/分，R18次/分，BP136/101mmHg，尿少，4/31AM上尿管，推注速尿后仍無尿，限制輸液速度。至9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分，BP140/101mmHg，10:30輸血漿400ml，快速補(bǔ)液后11AM尿150ml，CVP5cmH2O，2PM行透析治療。8PM回ICU，腹脹如鼓，HR145次/分，R38次/分，BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹脹，躁動，用鎮(zhèn)靜藥。1：58HR、R停止，立即開始搶救，6AM死亡?？傋≡簳r間33.5小時。胰腺病變（急性胰腺炎）

腎功能障礙（急性腎功能衰竭，少尿、無尿）

呼吸功能障礙（呼吸增快，呼吸急促）

循環(huán)功能障礙（心率加快、血壓不穩(wěn)定）

血液系統(tǒng)障礙（雙下肢化斑、血液呈高凝狀態(tài)）死亡

急性病患者伴有器官功能改變構(gòu)成的綜合征稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）。本綜合征在概念上強(qiáng)調(diào)：1）原發(fā)致病因素是急性的；2）表現(xiàn)為多發(fā)的、進(jìn)行的、動態(tài)的器官功能不全；3）器官功能障礙是可逆的，可在其發(fā)展的任何階段進(jìn)行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)。第一節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制一、病因

（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷（二）休克（三）嚴(yán)重感染（四）大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)（五）心臟、呼吸驟停（六）診療失誤

(七)大手術(shù)、全身性低氧血癥、老年人、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等

二、誘發(fā)因素

存在基礎(chǔ)病變

例：復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇基礎(chǔ)臟器功能失常老年患者，嗜酒，大量吸煙大量反復(fù)輸血嚴(yán)重營養(yǎng)不良應(yīng)用糖皮質(zhì)激素三、發(fā)病機(jī)制（一）缺血再灌注損傷假說（二）炎癥失控假說（三）胃腸道假說（四）兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激學(xué)說（五）應(yīng)激基因假說第二節(jié)病情評估一、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷（一）心臟心跳停止3秒，可感頭暈心跳停止10-20秒，發(fā)生暈厥或抽搐心跳停止30-45秒，出現(xiàn)昏迷，瞳孔散大心跳停止60秒，呼吸停止，大小便失禁1、心源性暈厥2、心源性休克3、急性肺水腫4、心搏驟停（二）呼吸：缺氧或CO2潴留ARDS判斷：PaO2<50mmHg,RR>35次/分或RR<5次/分，低熱

治療常采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸2天以上，F(xiàn)iO2>50%，PEEP5-15cmH2O。

（三）肝：出現(xiàn)黃疸等變化，血清總膽紅素34.2umol/L，血糖紊亂（四）腎：急性腎衰竭，急性尿毒癥（五）胃腸道：潰瘍、出血、壞死（六）凝血功能障礙：DIC（七）腦功能障礙：腦水腫，繼而出現(xiàn)嗜睡、昏迷和抽搐。二、MODS的診斷（一）MODS的診斷依據(jù)

1）誘發(fā)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制障礙等。2）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。3）多器官(兩個以上）功能障礙。（三）MODS的評分標(biāo)準(zhǔn)見書

（二）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)T：>380C

或<360CHR：>90次/分R：>24次/分或過度通氣PaCO2<32mmHg血象：WBC>12x109/L或<4x109/L

三、MODS的預(yù)后1、功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。2、腦凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能最差。3、原發(fā)病或原發(fā)因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)的可能性越大。第三節(jié)監(jiān)護(hù)與防治一、防治

（一）早期復(fù)蘇防止再灌注損傷1、糾正“顯形失代償性休克”2、警惕“隱形失代償性休克”3、對低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥物4、抗氧化劑和氧自由基清除劑的應(yīng)用（二）控制感染

1、盡量減少侵入性診療操作

2、加強(qiáng)病房管理

3、改善病人的免疫功能

4、選擇性消化道去污染（SDD）

5、外科處理

6、合理使用抗生素（三）循環(huán)支持

1、維持有效血容量2、維持心臟有效的泵功能1）糾正缺氧2）加強(qiáng)心肌收縮力3）降低心臟前后負(fù)荷4）利尿劑5）輔助循環(huán)（四）呼吸支持1、保持呼吸道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施2、氧氣治療：1）高流量系統(tǒng)供氧2）低流量系統(tǒng)供氧3）機(jī)械通氣4）其他：（五）腎功能支持

1、少尿期2、多尿期3、恢復(fù)期（六）肝功能支持（七）代謝支持1、增加能量總供給2、提高氮與非氮能量攝入比3、盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)（八）應(yīng)激性潰瘍的防治（九）中醫(yī)藥支持二、護(hù)理重點(diǎn)（一）了解MODS的發(fā)生病因（二）了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型表現(xiàn)（三）加強(qiáng)病情觀察

1、體