腹膜透析患者的護(hù)理

腹膜透析患者的護(hù)理重要內(nèi)容腹膜透析的定義腹膜透析的適應(yīng)癥及禁忌癥置管術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理——置管術(shù)前護(hù)理——置管術(shù)中護(hù)理——置管術(shù)后護(hù)理腹膜透析患者的培訓(xùn)腹膜透析的定義腹膜透析是運用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理，規(guī)律、定期地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療措施。哪種類型的患者才適合做腹膜透析呢？適應(yīng)癥慢性腎衰竭（老年人、嬰幼兒和小朋友；原有心腦管疾病或心血管不穩(wěn)定的病人；糖尿病患者；血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造樓失??；凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向者；尚存很好的殘存腎功能）急性腎功能衰竭中毒（安眠藥、農(nóng)藥）其他（充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦??；高膽紅素血癥等肝病的輔助治療）禁忌癥絕對禁忌癥：腹腔感染或腫瘤所致的腹膜廣泛纖維化腹壁廣泛感染或嚴(yán)重?zé)齻蚱渌麌?yán)重皮膚病難以糾正的機(jī)械性問題（如外科難以修補(bǔ)的疝、臍突出、腹裂等）相對禁忌癥：腹部手術(shù)3天內(nèi)，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶腸梗阻、腹部疝未維修和椎間盤疾病腹腔內(nèi)血管病變等嚴(yán)重肺功能不全（慢性阻塞性肺氣腫）

置管術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理什么是圍手術(shù)期？圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包括手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的一段時間。圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包括著術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的處理，目的也是將這三個階段的處理貫穿起來作為一種整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果為何要術(shù)前護(hù)理目的：術(shù)前全面評估病人的身心狀況，采用措施使病人具有耐受手術(shù)的良好身心條件；制定初步的術(shù)后培訓(xùn)方案術(shù)前護(hù)理——術(shù)前評估簡介腹透中心的環(huán)境，帶領(lǐng)病人參觀腹透中心簡介主管醫(yī)生及腹透護(hù)士提供宣傳資料既往史及健康狀況病人心理狀況問詢親屬對手術(shù)的見解與否支持、關(guān)懷程度及經(jīng)濟(jì)承受能力評估病人/家眷的醫(yī)療知識水平評估家人的學(xué)習(xí)愿望與學(xué)習(xí)能力理解病人家居環(huán)境術(shù)前護(hù)理——術(shù)前準(zhǔn)備及宣傳教育與患者和家眷術(shù)前談話并簽訂手術(shù)同意書根據(jù)患者狀況選擇麻醉方式，如用普魯卡因作為手術(shù)麻醉藥則要預(yù)先做皮試備皮：手術(shù)前一天進(jìn)行，按腹部外科手術(shù)常規(guī)規(guī)定進(jìn)行備皮（上至兩乳頭連線；下至大腿上1/3；兩側(cè)至腋中線），注意手法輕柔，忽損傷皮膚；洗肚臍術(shù)前一天患者要合適減少進(jìn)食或禁食，除服用藥物需用少許水送服外，盡量少喝水術(shù)前囑患者排盡大小便，既往有便秘史者需灌腸術(shù)前30分鐘注射抗生素，對于緊張恐驚者可遵醫(yī)囑肌注苯巴比妥鈉注射液術(shù)中護(hù)理目的：保證病人安全，增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)懷之情，已到達(dá)手術(shù)的順利實行建立合適手術(shù)急救的靜脈通道，純熟本手術(shù)室的工作環(huán)境，對手術(shù)室的器械、物品等消毒要嚴(yán)格，保管要妥當(dāng)，尤其是急救物品要備用齊全，完好，對急救藥物的作用、劑量、劑型、寄存位置等要了如指掌病情觀測與保暖。護(hù)士在手術(shù)中應(yīng)隨時通過病人的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、肢端血運、皮膚溫度等觀測病情的變化加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，安撫病人緊張情緒術(shù)后護(hù)理目的：協(xié)助病人盡快的恢復(fù)生理功能，防止多種并發(fā)癥，實現(xiàn)早日全面康復(fù)的目的置管術(shù)后初期護(hù)理與宣傳教育：接患者回病房，測量生命體征，親密觀測生命體征的變化觀測手術(shù)傷口敷料變化（如滲漏），傷口疼痛變化狀況，管道連接狀況沖洗腹腔：即進(jìn)即出，注意進(jìn)液體的速度，觀測液體流出的速度、顏色、引出量等鼓勵患者術(shù)后初期下床活動，以減少腹膜透析液引流不暢傷口及管道保護(hù)：防止用力咳嗽、起身、牽拉管道進(jìn)食易消化的食物，防止便秘術(shù)后護(hù)理術(shù)后出口處的護(hù)理術(shù)后出口處輔料更換應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，操作前需常規(guī)戴帽子、口罩、七步洗手法術(shù)后每2~3天更換敷料（每周至少應(yīng)消毒1次），使用吸取性好的敷料，每次更換敷料時檢查出口處和隧道的狀況，用非刺激性液體進(jìn)行出口處清洗（0.5%安多福、0.9%NS），隧道口內(nèi)和傷口處防止使用品有酒精的消毒液，如出現(xiàn)分泌物，進(jìn)行培養(yǎng)和加強(qiáng)觀測術(shù)后治療模式的選擇與指征腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式重要有：持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）間歇性腹膜性腹膜透析（IPD）夜間間歇性腹膜透析（NIPD）持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）潮式腹膜透析（TPD）自動腹膜透析（APD）腹膜透析治療模式的選擇與指征1.持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）：一般常規(guī)CAPD每天互換透析液3-5次，每次使用透析液1.5-2L，白天留腹4-6h，晚上10-12h選擇指征：CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾病腹膜透析患者的長期維持治療模式術(shù)后治療模式的選擇與指征腹膜透析治療模式的選擇與指征2.間歇性腹膜透析（IPD)：原則的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1-2L透析液，腹腔內(nèi)停留30-45分鐘，每個透析日透析8-10h選擇指標(biāo)：（1）新入腹膜透析，患者術(shù)后進(jìn)行小劑量IPD，有助于置管處切口愈合；（2）腹膜高運轉(zhuǎn)者；（3）仍有殘存腎功能；（4）嚴(yán)重水鈉潴留3.持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）：CCPD是APD的重要形式，其措施是患者在夜間入睡前與腹膜透析機(jī)連接，每次使用2-3L透析液，留置2.5-3小時，白天留置14-16小時，日間可自由活動，夜間再與透析機(jī)連接選擇指標(biāo)：需要他人協(xié)助的患者（小朋友、盲人、老人）或需白天工作者，以及因操作不妥導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腹膜炎術(shù)后治療模式的選擇與指征腹膜透析治療模式的選擇與指征4.夜間間歇性腹膜透析（NIPD）：夜間進(jìn)行的一種IPD腹膜透析模式，一般每次灌液量1-2L，每次1-2小時，整個治療過程持續(xù)8-12小時選擇指征：行CAPD伴有腹壓升高、出現(xiàn)腰背痛、疝氣、腹膜透析管周滲漏5.潮式腹膜透析（TPD）：是指在透析開始時向患者灌注一定容量的透析液，然后每20分鐘放出與灌注二分之一的液體，進(jìn)行新鮮透析液替代，共10小時選擇指征：腹膜高轉(zhuǎn)運患者，為使透析充足以極到達(dá)合適的超濾量腹膜透析患者的培訓(xùn)意義：腹膜透析是一種以病人為中心，個體化治療的全新治療理念。通過臨床實踐證明，腹透護(hù)士對患者及家眷的培訓(xùn)程度，直接影響著透析效果和透齡。培訓(xùn)內(nèi)容透析管維護(hù)出口處的護(hù)理如何洗澡購買物品及物品處理健康飲食與運動居家腹膜透析問題的處理安全換液及記錄清潔與無菌概念隨訪制度出院前考核培訓(xùn)之一——八步操作、五部接管法項目準(zhǔn)備（環(huán)境、物品、操作者）檢查透析液連接（抓、夾、拉、擰、接）沖洗引流灌注分離（封上碘帽）稱重并記錄林建雄.改良腹膜透析換液操作的規(guī)范化培訓(xùn)與考核效果.中國實用護(hù)理雜志.培訓(xùn)者及環(huán)境的規(guī)定培訓(xùn)中理想的護(hù)患比例：1:2-3護(hù)士的素質(zhì)：良好的溝通技巧，有創(chuàng)新性，堅信患者能自我照顧護(hù)士操作純熟，理論扎實環(huán)境：安靜、無嘈雜CAPD換液過程

沖洗及引流灌入完畢換液留腹培訓(xùn)之二—居家腹膜透析問題的處理出入液不暢原因：大網(wǎng)膜包裹纖維蛋白凝塊過多腹膜透析導(dǎo)管移位便秘折管、總開關(guān)及藍(lán)夾子沒打開處理：1.首先檢查總開關(guān)和藍(lán)夾子有無打開，外露管道有無折到2.變化體位（可以站起來左右晃動一下）3.加壓進(jìn)液，把連接上去的一袋腹透水，用力擠壓液體進(jìn)去，一次不超過300ml，加壓后就立即引流，要量出為入，擠1-2次（如引流未暢通需立即封管，引流暢通可增長擠壓次數(shù)）培訓(xùn)之二—居家腹膜透析問題的處理出入液不暢處理：4.觀測與否有腹脹，想想近來有無便秘5.運用重力原理，坐電梯上樓，下樓走樓梯或運用腳尖把身體向上踮，然后使勁向地面墜，來回幾次注意：平時注意引流及灌注時間（10-15分鐘，超過20分鐘要引起注意）不能引流太干，以免引起網(wǎng)膜包裹怎么樣會引起管道移位？1.劇烈咳嗽2.坐矮凳子、騎自行車、翹二郎腿、上高樓3.腳高頭底4.提重物（不小于12kg）培訓(xùn)之二—居家腹膜透析問題的處理管道保護(hù)：1.不穿掉毛及脫色的衣服2.防止接觸銳器（刀子、剪刀等）3.避開火源、電源4.防止系皮帶，防止來回摩擦5.妥善固定導(dǎo)管血性腹水及渾濁腹水：1.牽拉2.女性月經(jīng)期3.腹膜炎培訓(xùn)之二—居家腹膜透析問題的處理應(yīng)急多種意外：發(fā)現(xiàn)碘帽無碘棉，套進(jìn)去后從新打開一種新的封管封管時發(fā)現(xiàn)總開關(guān)沒關(guān)時，可用右手向后關(guān)掉總開關(guān)，前提保證引出液是向下流引流時，發(fā)現(xiàn)管道滲液，應(yīng)立即停止操作，關(guān)掉總開關(guān)，分離Y型管后封管，用藍(lán)夾子夾到管道滲漏的前端，用無菌紗布沾上0.5%安多福包扎滲漏處后回院肽接頭與導(dǎo)管分離，打開新碘帽套上去后用無菌紗布包扎培訓(xùn)之三—出口處護(hù)理及

怎樣洗澡出口處感染：導(dǎo)管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性隧道炎：導(dǎo)管出口處上方2.5cm以上，沿著導(dǎo)管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處也許有分泌物流出，細(xì)菌培養(yǎng)陽性目的:出口處護(hù)理俗稱“換藥”,目的是防止皮膚細(xì)菌的滋生,減少出口處感染的機(jī)會,進(jìn)而防止腹膜炎的發(fā)生培訓(xùn)之三—出口處護(hù)理及怎樣洗澡準(zhǔn)備物品：

口罩

4-6塊無菌紗布8×8cm（傷口敷料）1包無菌棉簽

膠布

清潔劑：1瓶0.5%安多福和2瓶0.9%NS百多邦（慶大霉素）操作:1.關(guān)上門窗和風(fēng)扇，保持換藥環(huán)境干燥清潔2.七步洗手，換藥者戴上口罩3.取下傷口上的舊紗布。注意假如紗布和傷口上的痂皮粘在一起，不要使勁拉扯，可以用無菌棉簽沾某些0.9%生理鹽水浸濕紗布粘連的地方，等一會兒就可以順利取下紗布了4.套上肛袋（洗澡時不超過20min，禁忌盆浴，首先洗頭、然后腰背、最終胸前，花灑禁忌向出口處沖洗，如水流到肛袋內(nèi)浸泡到導(dǎo)管和肽接頭，應(yīng)立即停止沐?。┡嘤?xùn)之三—出口處護(hù)理及怎樣洗澡操作:5.沐浴后七步洗手戴口罩，緩慢的從肛袋里取出導(dǎo)管6.用無菌紗布擦干出口處皮膚的小水珠，由外到近，同步觀測出口處的狀況7.首先棉簽沾0.5%安多福清洗出口處，注意要以出口處為圓心，由里向外環(huán)形擦洗（范圍不小于5厘米，每一圈用一支棉簽），小心不要讓碘液進(jìn)到出口處和隧道里面。然后再用棉簽沾0.9%NS脫碘，最終用棉簽沾0.9%NS消毒導(dǎo)管（從出口處到肽接頭，總共四面）8.輕柔地把新的紗布（不要剪開）固定在腹透管的下端，上端（2塊無菌紗布），然后膠布固定（“井”）及固定靠近出口處的導(dǎo)管（“蝴蝶結(jié)”）培訓(xùn)之四—合理飲食與運動指導(dǎo)合理飲食目的：延緩殘腎深入惡化維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)維持水電和酸堿平衡維持鈣磷平衡減少并發(fā)癥保持良好的治療和生活質(zhì)量節(jié)省經(jīng)濟(jì)資源可多吃的食物：1.優(yōu)質(zhì)蛋白、含豐富纖維素食物應(yīng)少吃的食物：1.防止食用高磷、高鈣、高鉀、高嘌呤、高膽固醇食物2.限制鹽的攝入，防止液體負(fù)荷過重培訓(xùn)之四—合理飲食與運動指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白：魚,瘦肉,牛奶,蛋類,豆類及豆制品.動物蛋白質(zhì)中魚類蛋白質(zhì)最佳,植物蛋白質(zhì)中大豆蛋白質(zhì)最佳含豐富纖維素食物：全麥面包、糙米、粗面面條和高纖維的麥片高磷>1.6mmol/L;(<0.97mmol/L)（皮膚瘙癢、骨質(zhì)疏松）：堅果類（花生、瓜子）、海鮮類高鈣>2.6mmol/L;()<2.1mmol/L)（可導(dǎo)致動脈硬化、高血壓）：牛奶、動物骨頭、海帶、蝦皮高鉀>5.3mmol/L;()<3.5mmol/L)(可導(dǎo)致心臟和呼吸肌功能的嚴(yán)重?fù)p害）：水果類（橙子、香蕉、龍眼）、蔬菜類（馬鈴薯、冬菇、木耳）、豆類高嘌呤(痛風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛）：動物內(nèi)臟、火鍋類、豆類培訓(xùn)之四—合理飲食與運動指導(dǎo)高鈉：>145mmol/L;()<135mmol/L)（口渴、尿少）：腌制品、罐頭類、紫菜、墨魚注意事項：不吃隔餐、隔夜食物不吃過期食物不吃刺身、拌菜、野味禁吃楊桃每天的鹽量<3g限制飲水量:（超濾量+尿量）÷2=隔天喝水量（參照）運動：可以增強(qiáng)心肺功能、增進(jìn)血液循環(huán)（如：太極、散步、慢跑、做家務(wù)等）出院指導(dǎo)注意事項：出院一種月隨訪（早上不吃早餐，不做透析，服用降壓藥，留