高位截癱患者的護理查房

高位截癱患者的護理查房

——術后并發(fā)血腫

精品PPT病例匯報病情及治療經(jīng)過介紹主要的護理問題及措施疑難問題討論重要內容精品PPT患者，男性，65歲，因酗酒后不慎跌倒致頸部疼痛伴軀干四肢感覺運動障礙11小時于-07-1600:51由家眷用平車推送入我科。入院體查：體溫：39℃，脈搏：82次/分，呼吸：22次/分，血壓：158/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，神志清晰，被動體位，查體合作，問答切題，于傷后3小時到當?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為“頸椎骨折并頸脊髓損傷”，予頸圍固定等治療,詳細不詳，癥狀無明顯好轉，遂于我院診治，急診以“頸椎外傷伴四肢不全癱”收入我科。受傷以來小便留置導尿，引流暢通，大便未解。一、病例匯報精品PPT專科檢查：脊柱外觀生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突間及椎旁輕度壓痛，頸后外側肌肉緊張、壓痛；頸椎活動度疼痛拒查，壓頸試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性。胸腰各椎間隙及椎旁無明顯壓叩痛，腰椎不能積極活動。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，防止接種史不詳.個人史：生于出生地，久居當?shù)?，否認血吸蟲疫水接觸水，否認毒物接觸史。常酗酒?；橐錾?適齡結婚，生育有3個子女，家人均體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史。一、病例匯報精品PPT一、病例匯報輔助檢查：X線診斷意見：1.兩肺繼發(fā)型肺結核。2.頸椎退行性變。3.頸5、6稍變扁，考慮骨折也許。MRI診斷意見：頸5椎體不穩(wěn)。頸5、6椎體變扁變化，頸部軟組織損傷。頸椎退行性變化。頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出。頸段脊髓水腫。精品PPT07-16患者入院后積極完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、血型鑒定、心肌酶譜、肌鈣蛋白、HIV-TP抗體、肝炎免疫等血液檢查以及胸部正側位片、多功能心電圖、頸椎正側位、頸椎MRI等輔助檢查，其中血液檢查成果回報：血常規(guī):中性粒細胞比率91.30%、淋巴細胞比率8.20%、單核細胞比率0.50%、嗜酸性粒細胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶359.00U/L、肌紅蛋白182.40ng/m1、總膽紅素21.30μmo1/L、直接膽紅素9.00μmo1/L、谷草轉氨酶46.30U/L、谷氨酰轉肽酶67.90U/L；乙肝表面抗體、乙肝e抗體、乙肝關鍵抗體陽性，余均陰性。醫(yī)囑暫予絕對臥床休息、戴頸圍制動以及甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及重要治療精品PPT07-1712:30患者在全麻下行頸椎后路骨折脫位復位植骨融合內固定術+椎管擴大減壓術+氣管切開術，術畢于21:40回病房，術后予氣管內吸氧2L/min，間斷吸痰，生命體征監(jiān)測，指脈氧波動在97%以上，留置傷口引流管于床旁并記量，同步予抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療。手術當日傷口引流管引流出暗紅色液體360ml,負壓引流球引流出暗紅色液體10ml。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。二、病情及重要治療精品PPT07-1808:30患者主訴呼吸困難，經(jīng)面罩吸氧無法緩和，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設置:呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困難，呼吸機頻繁窒息報警，予調整呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,9:30主訴呼吸困難較前改善，并未完全緩和?；颊邭夤芮虚_處間斷吸出血性痰。血液成果回報：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白20g續(xù)滴后復查白蛋白29g/L。19:00患者體溫38.5℃，遵醫(yī)囑予酒精擦浴，減少被蓋后，體溫逐漸恢復至正常。術后第一天傷口引流管引流出暗紅色液體70ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及重要治療精品PPT07-1808:30患者主訴呼吸困難，經(jīng)面罩吸氧無法緩和，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設置:呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困難，呼吸機頻繁窒息報警，予調整呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,9:30主訴呼吸困難較前改善，并未完全緩和?；颊邭夤芮虚_處間斷吸出血性痰。血液成果回報：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白20g續(xù)滴后復查白蛋白29g/L。19:00患者體溫38.8℃，遵醫(yī)囑予酒精擦浴，減少被蓋后，體溫逐漸恢復至正常。術后第一天傷口引流管引流出暗紅色液體70ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及重要治療精品PPT07-19持續(xù)呼吸機輔助呼吸，患者氣管切開處仍間斷吸出血性痰液，傷口滲血較多，頸部兩側皮膚腫脹，1:30遵醫(yī)囑予輸B型冰凍血漿300ml，無輸血反應。2:30遵醫(yī)囑予調整呼吸機參數(shù)設置：呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=501ml,VE=12.2L/min，PIP=19cmH2O,患者感呼吸費力，指脈氧波動在96%以上，8:30予再次調整呼吸機呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,10:30主訴呼吸費力較前緩和，并未完全緩和。術后第二天傷口引流管引流出暗紅色液體20ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及重要治療精品PPT7-203:00患者體溫38.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴，減少被蓋，復測體溫38.3℃?；颊邆跐B血較多，血液成果回報：Hb63g/L，WBC8.96*109/L，白蛋白31.80g/L，纖維蛋白原1.66g/L，遵醫(yī)囑予輸B型去白細胞懸浮紅細胞2U，云南白藥0.5g鼻飼QID，患者仍感呼吸費力，17:50遵醫(yī)囑予調整呼吸機參數(shù)設置：呼吸模式IPPV，吸入氧濃度=45%，VT=500ml,f=12次/分，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=541ml,VE=10.2L/min，PIP=19cmH2O,指脈氧波動在95%以上,患者感呼吸費力較前緩和，并未完全緩和。術后第三天傷口引流管引流出暗紅色液體20ml,醫(yī)生予拔除負壓引流球。頸部皮膚腫脹狀況較前未見明顯擴大。氣管切開處吸出白色粘痰。二、病情及重要治療精品PPT7-21持續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，持續(xù)IPPV模式輔助呼吸。血氣分析成果回報：氧分壓73mmHg,二氧化碳總量28.3mmol/L,碳酸氫根27.2mmol/L,剩余堿3.23mmol/L。患者仍感呼吸困難，術后第四天傷口引流管未見引流液引出。頸部皮膚腫脹狀況較前消退。雙上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及重要治療精品PPT7-22持續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，持續(xù)IPPV模式輔助呼吸，醫(yī)生予拔除傷口引流管。頸部皮膚腫脹狀況較前消退。血液成果回報：Hb70g/L，WBC10.91*109/L，白蛋白26.3g/L，纖維蛋白原1.8g/L，遵醫(yī)囑再次予白蛋白20g續(xù)滴，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療。頸部皮膚腫脹狀況較前消退。右上肢肌力0級，左上肢肌力1級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及重要治療精品PPT7-2308:30患者自訴呼吸費力癥狀緩和，遵醫(yī)囑予調整呼吸機參數(shù)設置：呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=45%，壓力支持=12cmH2O，指脈氧持續(xù)波動在97%以上,雙上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。7-21術后第四天傷口引流管未見引流液引出，7-22術后第五天，醫(yī)生予拔除傷口引流管。頸部皮膚腫脹狀況較前消退。右上肢肌力0級，左上肢肌力1級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及重要治療精品PPT7-2408:30，遵醫(yī)囑予暫停呼吸機輔助呼吸，改氣管內吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及重要治療精品PPT7-25血液成果回報：Hb74g/L，WBC18.27*109/L，白蛋白28.70g/L，纖維蛋白原1.62g/L，血清鈉129mmol/L，7-25至7-28患者仍持續(xù)氣管內吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃、補充電解質等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。頸部皮膚未見腫脹，皮膚淤青。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。

二、病情及重要治療精品PPT7-28血液成果回報：Hb72g/L，WBC12.2*109/L，血清鈉138mmol/L，D-二聚體測定19.4mg/L,醫(yī)囑予停止云南白藥0.5g鼻飼QID，7-29左側頸部皮膚稍腫脹，遵醫(yī)囑再次予云南白藥0.5g鼻飼QID。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。

二、病情及重要治療精品PPT7-29左側頸部皮膚腫脹較前消退，繼續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，

持續(xù)氣管內吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，護胃等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。精品PPT

1）疼痛：與頸椎外傷，脊髓神經(jīng)受損及手術傷口牽拉、放置引流管有關護理措施：1.觀測與記錄疼痛的性質、部位、程度、起始和持續(xù)時間，遵醫(yī)囑準時予以止痛治療。2.遵醫(yī)囑及時予以脫水消腫藥物，減輕神經(jīng)根的水腫。3.指導患者對的佩戴頸圍，限制頸椎活動。4.予以病人傾訴的機會，教會放松、轉移注意力的技巧。三、重要護理問題及措施精品PPT2）低效性呼吸形態(tài)：與頸脊髓損傷后，位于腦干延髓呼吸中樞的向下傳導束功能受損有關護理措施：1.保持室內溫濕度合適，空氣新鮮。協(xié)助患者取合適的體位。2.吸氧，必要時予以了呼吸機輔助呼吸，做好呼吸道的管理。3.親密觀測呼吸的頻率、節(jié)律和深度，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理。三、重要護理問題及措施精品PPT3）清理呼吸道無效：與頸椎損傷呼吸肌，咳嗽無力及痰多粘稠有關護理措施：1.保持室內空氣流通，維持合適的溫濕度。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化，氧氣霧化吸入，機械輔助排痰，增進痰液排出。3.觀測痰液的顏色、性狀及量，及時留取痰標本，予抗生素治療。三、重要護理問題及措施精品PPT4）軀體活動障礙——與脊髓受損，四肢癱瘓有關護理措施：1.協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3.告訴病人疾病康復過程，使病人心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增長自理能力。4.指導并協(xié)助病人進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬或強直。5.給病人發(fā)明或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。

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5）體溫過高-----與體溫調整中樞受損有關。護理措施：1.每4小時測量一次，必要時增長次數(shù)。2.保持室內環(huán)境安靜，空氣流通，做好物理降溫的護理，必要時減少被蓋。3.予以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵多吃水果，多飲水。4.做好基礎護理，口腔護理一天2次，出汗后及時擦身，更衣。三、重要護理問題及措施精品PPT

6）營養(yǎng)失調：低于機體需要量-----與大手術創(chuàng)傷，機體消耗大有關護理措施：1.術后應加強營養(yǎng)，予以高蛋白，高鈣，高維生素，易消化飲食，及時復查電解質、肝功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.留置胃管，及時鼻飼，必要時遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)。3.腹部予環(huán)形按摩，必要時遵醫(yī)囑使用增進胃腸蠕動的藥物，從而增長食欲，減輕腹脹。三、重要護理問題及措施精品PPT

7）焦急-----與頸椎損傷肢體癱瘓及緊張手術的預后有關。護理措施：1.根據(jù)患者的焦急狀況，熱情看待患者，使其和家眷都能盡快熟悉和適應病區(qū)環(huán)境。2.理解病人的心情，積極與病人接觸、溝通，關懷與體貼病人。3.家庭組員和醫(yī)護人員應相信并認真傾聽病人訴說，協(xié)助病人建立有效的支持系統(tǒng)。4.針對患者的情緒做好心理護理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。5.患者疼痛時，應采用積極有效的措施來緩和疼痛。三、重要護理問題及措施精品PPT8）知識缺乏-----缺乏術后康復的有關知識護理措施：1.向病人及家眷簡介提供術后康復鍛煉的意義及措施,向病人及家眷簡介提供術后康復鍛煉的意義及措施。2.指導患者家眷進行被動的功能鍛煉的措施，逐漸進行上肢、下肢有節(jié)奏的被動收縮與放松、被動擴胸運動、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)及抬舉運動等，防止關節(jié)僵硬與足下垂等。三、重要護理問題及措施精品PPT9）有皮膚完整性受損的危險-----與四肢癱瘓致軀體活動受限有關護理措施：1.加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。3.加強營養(yǎng)，保持破損處皮膚清潔干燥，防止受壓，及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，防止大小便浸漬皮膚，常常按摩四肢及做被動功能鍛煉，增進皮膚血液循環(huán)。4.認真做好六勤：勤觀測，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整頓，勤更換。三、重要護理問題及措施精品PPT10）自理能力缺陷：與四肢癱瘓有關。護理措施：1.加強巡視，從生活上關懷體貼病人，以理解寬容的態(tài)度積極與病人交往，理解生活所需，盡量滿足病人的規(guī)定。2.協(xié)助病人床上大小便，進餐等，滿足平常生活所需。3.為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。4、按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，一定每一點滴進步，增強病人的信心，安慰患者不要急于活動，神經(jīng)損傷的恢復需要一定的時間。5、給病人發(fā)明或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。6、患者病情平穩(wěn)后，協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。三、重要護理問題及措施精品PPT11）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、四肢癱瘓有關護理措施：1.安排有助于睡眠的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，防止大聲喧嘩,病室內溫度、濕度合適，被子厚度合適,在病情容許的狀況下，合適增長白天的功能鍛煉量,盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間,減少對病人睡眠的干擾,在病人休息時間減少不必要的護理活動。2.提供增進睡眠的措施，如：緩和疼痛，予以舒適的體位。3.必要時遵醫(yī)囑給安定并評價效果。4.減輕患者的焦急，增長病人與工作人員的互相信任，向其解釋病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。三、重要護理問題及措施精品PPT12）潛在的并發(fā)癥-----墜積性肺炎、廢用性綜合癥、下肢深靜脈血栓形成、感染、泌尿系感染等等。護理措施：（1）墜積性肺炎的護理：1、注意通風，室內溫濕度合適。2、床邊備吸痰盤、吸痰器，親密觀測呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音狀況，定期翻身叩背每2小時一次，及時吸痰，吸痰時加大氧流量。3、注意保持呼吸道暢通，予以氧氣吸入，鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，深部痰液不易咳出時，及時吸痰。4、鼓勵患者進食，增長營養(yǎng)攝入，增強機體抗感染的能力。5、患者適量飲水，每日約1500-ml。6、加強口腔護理，保持口腔清潔，每日2次。三、重要護理問題及措施精品PPT（2）廢用