外科學(xué)專業(yè)課 手外傷和斷指再植學(xué)習(xí)課件

手外傷和斷肢（指）再植

HandInjury&AmputationReplantation中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微-創(chuàng)傷外科戚劍聯(lián)系電話子郵箱：speedsnow@126.com工作地點(diǎn)：門診樓14樓教學(xué)目的與要求目的要求

1.熟悉手外傷的現(xiàn)場急救原則

2.掌握手外傷的檢查方法，了解手外傷的治療原則

3.初步掌握斷肢（指）再植的概念和修復(fù)順序

授課內(nèi)容

1.手部解剖

2.手部不同位置

3.手外傷的診斷

4.手外傷的治療

5.斷指再植的概念和適應(yīng)證

6.斷指再植修復(fù)順序

7.斷指再植術(shù)后處理重要性

功能角度：感覺、運(yùn)動、美容精神發(fā)病率角度：占所有骨科急診的1/3，所有工傷的25%預(yù)后角度：處理不當(dāng)，預(yù)后差（取決于首診醫(yī)生的處理水平）手外傷最易被忽視手外傷—解剖手占體表面積2.5％，27塊骨骼，17個關(guān)節(jié)，19塊肌肉，24條肌腱，3條主干神經(jīng)（正中/尺/橈）手的骨骼可分為維持穩(wěn)定的固定部份和產(chǎn)生靈活運(yùn)動的部份手外傷—解剖正中神經(jīng)（拇對掌?。怀呱窠?jīng)（骨間?。粯锷窠?jīng)（無手內(nèi)肌運(yùn)動支配）手外傷—解剖休息位（張力放松狀態(tài)）功能位（持物準(zhǔn)備狀態(tài)）檢查手部創(chuàng)傷的判斷依據(jù)手部固定/包扎的依據(jù)手外傷—損傷原因類型：1刺傷

2銳器傷

3鈍器傷

4擠壓傷

5火器傷

6其它：熱壓傷、撕脫傷、高壓噴漆傷、生物損傷等手外傷—診斷病史一般信息：年齡，性別，優(yōu)勢手，嗜好，職業(yè)，最近飲食時間

現(xiàn)在史：主訴，損傷時間、地點(diǎn)、方式已作何處理（TAT)體格檢查輔助檢查：X線（正、斜位）手外傷—現(xiàn)場急救原則:1止血2包扎3固定4迅速轉(zhuǎn)運(yùn)目的：1減少血容量丟失2減少進(jìn)一步污染3防止加重組織損傷4減輕患者疼痛5減輕患者心理恐懼6便于迅速轉(zhuǎn)運(yùn)手外傷—治療原則早期徹底清創(chuàng)（目的）正確處理深部損傷組織爭取一期閉合創(chuàng)口正確的術(shù)后處理六大步驟1清創(chuàng)與標(biāo)記2骨與關(guān)節(jié)復(fù)位固定3肌肉與肌腱修復(fù)4血管修復(fù)5神經(jīng)修復(fù)6閉合創(chuàng)面手外傷—骨與關(guān)節(jié)的檢查和處理一般體征（疼痛、腫脹、活動障礙）專有體征骨折：畸形、反?；顒?、骨擦感（音）脫位：畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定X線攝片（正側(cè)位片/手指；正斜位片/手掌）主、被動關(guān)節(jié)活動檢查（雙側(cè)對比）手部部分骨折X線表現(xiàn)錘狀指拳擊手骨折手部部分骨折X線表現(xiàn)Bennett骨折Rolando骨折手部部分骨折X線表現(xiàn)舟骨骨折月骨脫位月骨周圍脫位手外傷—骨與關(guān)節(jié)的檢查和處理目的：恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的正常對位關(guān)系原則：一期復(fù)位，合理固定，早期鍛煉克氏針鋼絲鋼板螺釘環(huán)抱器外固定架手外傷—肌腱的檢查和處理手外傷—肌腱的檢查和處理休息位觀察；主動運(yùn)動檢查手外傷—肌腱的檢查和處理原則：盡可能一期修復(fù)

以下兩種情況可不修復(fù)：1肌腱斷裂小于50％

2斷裂肌腱功能可被其它肌腱替代縫合材料：3-0～5-0尼龍線縫合方法：“8”字法；雙“十”字法；Kessler法；Bunnell法等推薦縫合方法Kessler法

Bunnell法手外傷—神經(jīng)的檢查和處理1掌面橈側(cè)三個半手指的感覺？2小指的感覺？3虎口區(qū)的感覺？4拇指對掌功能？5夾紙試驗(yàn)？簡單的判斷方法：錐形手實(shí)驗(yàn)手外傷—神經(jīng)的檢查和處理原則：盡可能一期修復(fù)縫合材料：5－0～10－0的無創(chuàng)傷縫線縫合方法：

1.外膜縫合2.束膜縫合3.束組縫合手外傷—血管的檢查和處理Allen試驗(yàn)手外傷—血管的檢查和處理原則：不修復(fù)血管將發(fā)生患手缺血壞死者應(yīng)一期吻合斷裂血管縫合材料：8－0～11－0無創(chuàng)傷縫線縫合方法：端-端吻合

手外傷—皮膚創(chuàng)口的檢查和處理皮紋：皮膚“關(guān)節(jié)”手掌皮膚：滑動性小

優(yōu)點(diǎn)：耐摩擦，便于牢固握持

缺點(diǎn)：皮膚缺損難以直接縫合；積液不易引流手背皮膚：滑動性大

優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)于手部多關(guān)節(jié)的活動

缺點(diǎn)：易撕脫；易發(fā)生疤痕攣縮疼手外傷—皮膚創(chuàng)口的檢查和處理了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)皮膚活力的判斷

1皮膚的顏色和溫度

2毛細(xì)血管反應(yīng)

3皮膚邊緣出血狀況

4皮瓣的形狀和大小

5皮瓣的長寬比例

6皮瓣的方向皮膚缺損的估計手外傷—皮膚創(chuàng)口的檢查和處理原則：1盡可能一期閉合創(chuàng)面

2貫穿傷和創(chuàng)面感染可能性大者可清創(chuàng)后二期閉合皮膚缺損的處理方法：

1植皮：中厚皮片最常用

2皮瓣：帶蒂皮瓣或游離皮瓣手外傷—正確的術(shù)后處理1包扎：損傷嚴(yán)重時，宜分指包扎，忌環(huán)形包扎2固定：無張力或功能位石膏外固定（3～6周）3合理用藥：TAT、抗生素、活血藥、消腫藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥4換藥和拆線：拔除引流物、12～14天拆線5指導(dǎo)患者早期進(jìn)行主、被動功能鍛煉正確的術(shù)后處理是決定手術(shù)成敗的重要因素之一！特殊類型的手外傷

——斷肢（指）再植斷肢（指）再植概念——掌握斷肢（指）的正確保存——掌握斷肢（指）再植的適應(yīng)證與禁忌證——了解斷肢（指）再植的手術(shù)步驟——掌握斷肢（指）再植的術(shù)后處理——了解斷肢/指再植—概念外傷導(dǎo)致肢體不同程度離斷，需要通過血管修復(fù)才能挽救離斷肢體成活的術(shù)式，稱為斷肢（指）再植。不完全離斷斷肢/指再植—離斷肢/指體的保存①院外保存：低溫干燥②院內(nèi)保存：4℃冰箱冷藏柜斷肢/指再植—適應(yīng)證和禁忌證全身情況肢體條件再植時限離斷平面年齡多肢/指離斷全身情況差局部損傷重或受腐蝕超過再植時限患者精神不正常患者無再植要求適應(yīng)證禁忌證斷肢/指再植—手術(shù)步驟清創(chuàng)與標(biāo)記重建骨的連續(xù)性肌肉與肌腱修復(fù)重建血循環(huán)：先靜脈，后動脈，縫合比例2：1縫合神經(jīng)閉合創(chuàng)口斷肢/指再植—術(shù)后處理（一）組織缺血期（二）組織再灌注損傷期

1.高敏期；術(shù)后3天。肢（指）體再植術(shù)后血管危象主要發(fā)生在這一時期。

2.修復(fù)期：術(shù)后4～7天。此時血管吻合口逐漸為內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋，血管危象發(fā)生率相對降低。但可因局部損傷嚴(yán)重、清創(chuàng)不徹底等而炎性反應(yīng)較重，出現(xiàn)遲發(fā)性血管危象。（三）自身循環(huán)建立期：術(shù)后第2～