2024乳酸性酸中毒的診斷與治療

2024乳酸性酸中毒的診斷與治療

1關(guān)于乳酸知識(shí)點(diǎn)

乳酸是葡萄糖代謝中間產(chǎn)物。葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧爵解。

有氧氧化指是體內(nèi)糖分解產(chǎn)生能量的主要途徑。葡萄糖在無氧條件下

分解成為乳酸，這雖然不是產(chǎn)生能量的主要途徑，但是具有重要的病

理和生理意義。在正常情況下，糖酵解所產(chǎn)生的丙酮酸，在脂肪、肌

肉、腦等組織內(nèi)大部分三竣酸循環(huán)氧化，而少部分在丙酮酸竣化酶(PC)

的催化下經(jīng)草酰乙酸而進(jìn)入糖原導(dǎo)生，在肝及腎再生成糖。丙酮酸進(jìn)

入三竣酸循環(huán)需丙酮酸脫氫酶(PDH)及輔酶(NAD)催化，當(dāng)糖尿病和饑

餓時(shí)PDH受抑制，NAD也不足，則丙酮酸還原為乳酸增多加之ATP

不足,丙酮酸竣化酶(PC)催化受限,故糖原異生也減少，則丙酮酸轉(zhuǎn)

化為乳酸，以致血乳酸濃度急劇上升。

2乳酸的代謝過程

乳酸的生成主要有三個(gè)代謝途徑：即糖酵解途徑、谷氨酰胺分解代謝

和氨基酸分解代謝，如圖一所示。

正常人每天可產(chǎn)生約15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮膚、紅細(xì)胞、

腦和骨骼肌產(chǎn)生。正常情況下,乳酸的80-90%在肝臟代謝,少部分

在腎臟形成葡萄糖。乳酸生成增多或清除減少會(huì)引起高乳酸血癥甚至

乳酸酸中毒。

1.乳酸酸中毒對(duì)細(xì)胞功能的影響

主要為患者組織缺氧。

細(xì)胞周圍嚴(yán)重酸性導(dǎo)致：降低心肌收縮力、心輸出量、血壓、組織灌

注；心肌對(duì)心律失常敏感；減弱心血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。

2.乳酸的升高與預(yù)后

乳酸水平中等偏高和敗血癥患者院內(nèi)和30天病死率較高，膿毒癥休克

患者在急診科就診出現(xiàn)血壓升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院

內(nèi)病死率要顯著高于低血壓和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高

的乳酸水平可能與血壓無關(guān)，而乳酸清除率越高，提示預(yù)后較好。

3.隱形休克

指血壓正常甚至高血壓，但乳酸水平升高和整體組織缺氧狀態(tài)的患者，

這些患者的病死率與血壓無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平高于4mmol/L

且血壓保持不變的患者病死率為15%,而無休克或高乳酸血癥的患者

病死率為2.5%。

3何為乳酸酸中毒

乳酸酸中毒（LA）:是糖尿病患者一種較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦

發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上。糖尿病患者常因應(yīng)用雙胭類藥物（主

要為苯乙雙胭，即降糖靈）而誘發(fā)乳酸酸中毒，近年來隨著降糖靈的淘

汰，臨床此病已相對(duì)少見。

4常見病因

常見的獲得性LA的原因可分為以下2類：組織缺氧（A型）和非組織缺

氧（B型），但臨床上，多數(shù)LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和質(zhì)

子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。

引起乳酸酸中毒的病因。A型由于組織缺氧

A型B型

休克重型敗血癥

嚴(yán)重的低氧血癥藥物導(dǎo)致

貧血雙軀類例如二甲雙肌

驚厥后乙醇、甲醇

劇烈運(yùn)動(dòng)水楊酸制劑

重型敗血癥山梨醇、果糖、木糖醇

對(duì)乙酰氨基酚中毒

其他

疾病狀態(tài)有關(guān)

糖尿病

腎功能衰竭

肝臟疾病

感染

白血病/淋巴瘤

胰腺炎

VB1缺乏

短腸綜合癥

遺傳因素

葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏

肝1?果糖6-二磷酸酶缺乏

5臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多

種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等;另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性

酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊.

嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐.腹痛，偶有腹瀉,體

溫可下降。

臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時(shí)，應(yīng)測(cè)定血乳酸水平，如血乳酸濃

度>2mmol/L,血pH值07.35,[HCO3-]<10mmol/L,而無其他

酸中毒原因時(shí)，可診斷為L(zhǎng)A;但有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈血乳酸濃度N

5mmol/L,pH（1<7.35為L(zhǎng)A;血乳酸>2.5mmol/L,pH值47.35

為高乳酸血癥。建立診斷的關(guān)鍵在于對(duì)本癥有高度警惕性和足夠的認(rèn)

知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有時(shí)可伴隨酮癥酸中毒和高滲性

非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復(fù)雜性。此外尚需除外尿

毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

乳酸性酸中毒與其他糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別

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6實(shí)驗(yàn)室檢蟄

1、患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。

2、尿和血酸度明顯增高，血PH<7.0。

3、二氧化碳結(jié)合力下降，可降至9mmol/L以下。

4、血乳酸>5mmol/L,有時(shí)可達(dá)35mmol/L(>25mmol/L者大多不

治),丙酮酸亦相應(yīng)增高達(dá)0.2~1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸之30：1。

5、HCO3-明顯降低，血碳酸氫根<20mmol/L,NA+、Cl-變化不大，

NA+有時(shí)偏高，K+常增高或正常，陰離子間隙

[NA++K+-(HCO3-+CI-)]^>18mmol/Lo

6、酮體不增高或輕度增高。

7、血白細(xì)胞大多增高，大于10x10八9/L。

8、血漿滲透壓在正常范圍。

7鑒別診斷

1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超

過33.3mmol/L,血鈉超過155mmol/L血漿滲透壓超過330mmol/L,

血酮體為陰性或弱陽性。

2.乙醇性酸中毒

有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血■羥丁酸升高，血

酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升

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3.饑餓性酮癥

因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多

不息I。

4、低血糖昏迷

病人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰

性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。

8治療措施

1.急救治療原發(fā)病除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的

重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停

用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血

癥，必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。

2.補(bǔ)液擴(kuò)容

補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量

輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，

以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾

正休克。避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；

3.補(bǔ)堿糾酸處理乳酸酸中毒最直接的方案——補(bǔ)堿，即碳酸氫鈉的使

用。乳酸性酸中毒對(duì)機(jī)體損害極為嚴(yán)重，必須及時(shí)有效進(jìn)行糾治。

(1)何種情況使用碳酸氫鈉

對(duì)于重度代謝性酸中毒(pH值＜7.1且血清碳酸氫鹽濃度＜6

mmol/L)的危重患者，建議給予碳酸氫鹽治療。

(2)使用碳酸氫鈉的目標(biāo)

對(duì)于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者，碳酸氫鹽治療的目標(biāo)，是

在那些導(dǎo)致代謝性酸中毒的原發(fā)病得到糾正前，維持動(dòng)脈血的PH

值＞7.1，以盡量保證患者的生命體征平穩(wěn)，為補(bǔ)液、機(jī)械通氣、CRRT

甚至ECMO等關(guān)鍵性的支持治療爭(zhēng)取時(shí)間。

(3)補(bǔ)堿制劑:

①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出

大量CO2,而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；

②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫鏤酶激

動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；

③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHC03改為三羥

甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血管外；

④亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。

(4)補(bǔ)堿方法：

①輕者口服碳酸氫鈉0.5?1.0g/次，3次川,鼓勵(lì)多飲水;中或重者

多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。

但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張

用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100-

150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，

12h內(nèi)總量500?1500ml,盡快使血pH值上升到7.2,當(dāng)血pH值N

7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。

②二氯醋酸一般用量為35~50mg/kg體重，每天量不超過4ge

③亞甲藍(lán)用量一般為1~5mg/kg體重,靜脈注射。

④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合

靜滴，安全有效。

4.胰島素治療

糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而

需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島

素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

5.血液透析

用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，

并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患

者，尤其是苯乙雙服引起的乳酸性酸中毒患者。

6.改善微循環(huán)

維持良好的心排血量和循環(huán)狀態(tài)是治療本病的基礎(chǔ)，因此無論休克發(fā)

生在酸中毒之前或之后，都必須予以及時(shí)糾正。中心靜脈壓降低、血

容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，必要時(shí)可輸注全血或血漿。腎上腺

素和去甲腎上腺素等血管收縮藥可使乳酸產(chǎn)生增加，應(yīng)避免使用。異

丙腎上腺素具有血管擴(kuò)張和興奮心肌的作用，因此可改善組織灌流和

心排血量，是本病常用的血管活性藥，必要時(shí)可予以使用。

7.其他措施

①注意給病人有效吸氧；

②注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中

毒；

③每2h監(jiān)測(cè)血pH值、乳酸和電解質(zhì)；

④其他，參見DKA和HNDC的一般措施。

9護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理（1）嚴(yán)格遵守飲食治療中所規(guī)定的熱量及各成分的熱量

比例，食物中的營(yíng)養(yǎng)成分以碳水化合物為主，注意多飲水，多攝入含

膳食纖維的食物，防止便秘,,根據(jù)血鈉鉀的變化調(diào)節(jié)富含鈉鉀的食物

的量。

(2)忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黃白糖等，容易加重酸中毒患者的病

情，不利于患者身體的