第十四章 腎功能不全課件

腎功能衰竭RenalFailure病理生理學(xué)教研室張春燕第十四章腎功能不全講授內(nèi)容概述腎功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)

急性腎功能衰竭(ARF)

慢性腎功能衰竭(CRF)

尿毒癥(Uremia)第十四章腎功能不全泌尿功能排泄：廢物、毒物、藥物、過多的水鹽調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，血壓內(nèi)分泌功能：分泌：腎素,促紅素,PGs,VitD3等滅活：胃泌素,PTH等腎臟的生理功能第十四章腎功能不全腎功能衰竭的分類ChronicAcuteUremiaRenalfailure腎功能衰竭(renalfailure)腎功能不全(renalinsufficiency)第十四章腎功能不全腎小球?yàn)V過功能障礙腎小管功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙第一節(jié)腎功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)第十四章腎功能不全一、腎小球?yàn)V過功能障礙1.腎血流量減少(1)BP<80mmHg；腎血管收縮→RBF&GFR↓

(2)缺血→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死第十四章腎功能不全2.腎小球有效濾過壓↓(1)腎小球毛細(xì)血管血壓↓①全身動脈壓↓②入球、出球小動脈的相對舒縮狀態(tài)(2)腎小球囊內(nèi)壓↑一、腎小球?yàn)V過功能障礙第十四章腎功能不全3.腎小球?yàn)V過面積減少4.腎小球?yàn)V過膜通透性的改變(1)EC腫脹→Kf↓→GFR↓(2)電荷屏障和孔徑屏障破壞→蛋白尿、血尿腎小球超濾系數(shù)(Kf)=腎小球毛細(xì)血管壁對水的通透性(LP)×腎小球毛細(xì)血管總面積(A)一、腎小球?yàn)V過功能障礙第十四章腎功能不全1.近曲小管：腎性糖尿氨基酸尿水鈉平衡失調(diào)腎小管性酸中毒二、腎小管功能障礙2.髓袢：多尿低滲或等滲尿3.遠(yuǎn)曲小管和集合管：鈉、鉀代謝障礙酸堿平衡失調(diào)腎性尿崩癥第十四章腎功能不全

RAAS活性增強(qiáng)：腎性高血壓，鈉水潴留促紅細(xì)胞生成素(EPO)↓：腎性貧血1,25-(OH)2-D3↓：血鈣↓→腎性骨營養(yǎng)不良激肽和前列腺素↓：促進(jìn)腎性高血壓滅活甲狀旁腺激素(PTH)↓：腎性骨營養(yǎng)不良滅活胃泌素↓：消化性潰瘍?nèi)?、腎臟內(nèi)分泌功能障礙第十四章腎功能不全第二節(jié)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，從而引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及代謝產(chǎn)物蓄積的病理過程。主要臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸等。

第十四章腎功能不全一、分類

(一)有無少尿少尿型\非少尿型(二)有無腎實(shí)質(zhì)損害功能性\器質(zhì)性(三)根據(jù)病因第十四章腎功能不全病因分類腎前性因素(腎血液灌注不足)腎前性ARF(功能性)腎性因素(腎實(shí)質(zhì)損傷)腎性ARF(器質(zhì)性)腎后性因素(尿路梗阻)腎后性ARF(阻塞性)第十四章腎功能不全二、發(fā)病機(jī)制(少尿機(jī)制)(一)腎小球因素(二)腎小管因素(三)腎組織細(xì)胞損傷中心環(huán)節(jié)：GFR↓

第十四章腎功能不全(2)腎血管收縮RBF↓；EFP↓；腎小管缺血壞死①交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，CA↑

②腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，AngⅡ↑

③激肽和前列腺素產(chǎn)生↓④內(nèi)皮素(ET)↑和NO↓(一)腎小球因素(1)腎灌注壓下降:BP<80mmHg1.腎血流減少第十四章腎功能不全(3)腎血管阻塞①VEC腫脹②血液流變學(xué)改變，血流阻力↑纖維蛋白原↑血細(xì)胞和血小板黏附聚集微血栓形成第十四章腎功能不全2.腎小球超濾系數(shù)(Kf)↓(1)腎小球病變(2)微血栓形成(3)系膜細(xì)胞收縮(4)EC與足細(xì)胞腫脹第十四章腎功能不全腎小管壞死基底膜斷裂2.原尿返漏少尿壓迫腎小管壓迫管周Cap腎間質(zhì)水腫(二)腎小管因素1.腎小管阻塞排尿受阻少尿GFR↓囊內(nèi)壓↑第十四章腎功能不全1.受損細(xì)胞(1)腎小管細(xì)胞：功能障礙,原尿返漏(2)內(nèi)皮細(xì)胞：管腔狹窄,Kf↓,促發(fā)凝血,收縮血管等(3)系膜細(xì)胞：腎小球血管阻力↑，Kf↓2.損傷機(jī)制(1)ATP↓和離子泵失靈(2)自由基產(chǎn)生↑與清除↓(3)細(xì)胞凋亡的激活(三)腎組織細(xì)胞損傷第十四章腎功能不全(一)少尿型ARF1.少尿期

(1)尿的變化①尿量：少尿(<400ml/d)無尿(<100ml/d)②尿液成分改變

三、臨床經(jīng)過與功能代謝變化第十四章腎功能不全功能性ARF器質(zhì)性ARF尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500<400mmol/L尿鈉含量<20>40mmol/L尿/血肌酐>40<20尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣鏡檢基本正常多種管型\細(xì)胞甘露醇利尿效果明顯效果不明顯腎前與腎性ARF的尿液比較

第十四章腎功能不全(2)高鉀血癥(最危險(xiǎn))

機(jī)制：①腎排鉀↓②鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出③攝鉀↑(5)代謝性酸中毒機(jī)制：①GFR↓，固定酸排出↓②腎小管泌H+泌NH3和重吸收NaHCO3↓

③固定酸產(chǎn)生↑(3)水中毒機(jī)制：①少尿②內(nèi)生水↑③輸液過多(4)氮質(zhì)血癥：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮(NPN)含量顯著增高(>28.6mmol/L)。

機(jī)制：①

GFR↓②產(chǎn)生↑第十四章腎功能不全標(biāo)志:尿量>400ml/d3~5L/dRBF和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)→原尿↑腎小管阻塞解除腎小管濃縮功能尚未恢復(fù)滲透性利尿2.多尿期3.恢復(fù)期第十四章腎功能不全特點(diǎn)：無明顯少尿(400～1000ml/d)尿比重低，尿鈉含量低有氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥機(jī)制：腎臟損傷較輕；主要是尿濃縮功能障礙。(二)非少尿型ARF第十四章腎功能不全(一)治療原發(fā)