侵權(quán)責(zé)任法解讀課件

加強(qiáng)安全意識(shí)培養(yǎng)

防范醫(yī)療糾紛發(fā)生孫強(qiáng)三2011年9月侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法_醫(yī)療損害責(zé)任》重點(diǎn)法條知情告知責(zé)任加重病歷責(zé)任法律調(diào)整舉證責(zé)任不再倒置緊急處置權(quán)的行使如何免責(zé)條款利用如何進(jìn)行過(guò)錯(cuò)推定用工替代責(zé)任轉(zhuǎn)移醫(yī)用產(chǎn)品首先賠付侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----知情同意責(zé)任加重侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第十條第二款：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

侵權(quán)責(zé)任法解讀如何防范？

-----加強(qiáng)溝通，留存證據(jù)侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容1.病情

口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）

診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配合的事宜（如全麻前絕對(duì)不能進(jìn)食）可能的預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容2.醫(yī)療措施

口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）4.需要實(shí)施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書(shū)面同意侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容5.特殊檢查

書(shū)面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.特殊治療

書(shū)面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機(jī)械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案侵權(quán)責(zé)任法解讀重點(diǎn)解讀1：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療?！瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉（１９９４）侵權(quán)責(zé)任法解讀重點(diǎn)解讀2:替代醫(yī)療方案

在手術(shù)、特檢、特治（診療措施）前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明“替代醫(yī)療方案”這一點(diǎn)過(guò)去醫(yī)患溝通內(nèi)容中并未特別強(qiáng)調(diào)和指出（幾個(gè)方案供病人選擇）—兩害取其輕否則，患者可以以其喪失了選擇不同醫(yī)療方案機(jī)會(huì)為由提出訴訟，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)麻煩侵權(quán)責(zé)任法解讀例如先心患兒作心臟直視手術(shù)，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)和檢查①指征非常明確（必須作）②操作常規(guī)完善③操作者獲準(zhǔn)入并在操作中沒(méi)有違規(guī)操作

但此檢查存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如肺損傷氣胸、鎖骨下動(dòng)脈損傷等，術(shù)前未清楚告知患者或家屬并獲取書(shū)面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。侵權(quán)責(zé)任法解讀醫(yī)療行為特點(diǎn)決定風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，無(wú)處不在患者本身體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)能力甚至親屬?zèng)Q策疾病自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知局限藥物、血液制品、醫(yī)用器械缺陷合法告知意味著無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)合理轉(zhuǎn)移是否具有當(dāng)然免責(zé)效力侵權(quán)責(zé)任法解讀

各種告知書(shū)－盡快修改告知內(nèi)容：增加－替代醫(yī)療方案告知對(duì)象：僅限于－本人，及以下配偶成年子女父母

侵權(quán)責(zé)任法解讀知情權(quán)侵權(quán)判例：與手術(shù)有關(guān)的最多見(jiàn)手術(shù)不論大小未告知可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥或嚴(yán)重后果未告知術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍變更手術(shù)方式雖然有廣泛的描述，但缺乏針對(duì)性簽字者無(wú)法定權(quán)利侵權(quán)責(zé)任法解讀協(xié)和醫(yī)院：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)證制度攝像機(jī)前談風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、療效不確定的大型、新型手術(shù)律師見(jiàn)證、光盤(pán)存檔效果顯著，患方對(duì)不良后果承受能力增強(qiáng)侵權(quán)責(zé)任法解讀患方拒絕簽字處理醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（2）書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----病歷責(zé)任法律調(diào)整侵權(quán)責(zé)任法解讀病歷責(zé)任法律調(diào)整

----病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律極大強(qiáng)化病歷功能和作用：共3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任重大病歷舉證：過(guò)錯(cuò)推定原則證據(jù)三性：真實(shí)、合法、關(guān)聯(lián)侵權(quán)責(zé)任法解讀患方對(duì)病歷的抗辯病歷記錄前后不對(duì)應(yīng)病歷記錄與實(shí)際情況不符記錄存在遺漏病歷書(shū)寫(xiě)形式要件不合法簽名不及時(shí)或錯(cuò)簽、代簽無(wú)患方書(shū)面知情同意書(shū)侵權(quán)責(zé)任法解讀衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》主要修訂條款

病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。急診留觀紀(jì)錄：重點(diǎn)紀(jì)錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向，搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄；門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄中輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。侵權(quán)責(zé)任法解讀因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。侵權(quán)責(zé)任法解讀手術(shù)前小結(jié)應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（手術(shù)安全核查記錄表）侵權(quán)責(zé)任法解讀特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----舉證責(zé)任不再倒置侵權(quán)責(zé)任法解讀舉證責(zé)任不再倒置舉證責(zé)任：“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意侵權(quán)及其結(jié)果的發(fā)生時(shí)間患方舉證責(zé)任承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----緊急處置權(quán)的行使侵權(quán)責(zé)任法解讀緊急處置權(quán)的行使第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施”李麗云事件在立法層面的體現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法解讀對(duì)”不能取得”而采取措施的根本含義是保護(hù)患者的生命權(quán).

什么是”不能取得”(1)患者已不能自行決定(2)近親屬不在場(chǎng)又無(wú)法聯(lián)系(3)患方拒絕搶救(書(shū)面簽字)對(duì)“緊急情況”明確為”患者生命垂危“醫(yī)方應(yīng)制定采取自主醫(yī)療措施的申報(bào)程序侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----免責(zé)條款如何利用侵權(quán)責(zé)任法解讀免責(zé)條款第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。侵權(quán)責(zé)任法解讀解讀:

1.本條充分考慮到醫(yī)療行為的實(shí)施必須有醫(yī)患配合的特點(diǎn),在醫(yī)生真實(shí)全面告知后,“患方不配合符合診療常規(guī)的診療”(不使用合理關(guān)鍵的藥物,不作診療規(guī)范要求的重要檢查,病情需要且符合轉(zhuǎn)院條件而拒絕轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,手術(shù)指征明確而拒絕手術(shù)等)2.”合理診療義務(wù)”

(1)搶救及時(shí)不拖延(2)急會(huì)診時(shí)間符合規(guī)范(3)值班人員在現(xiàn)場(chǎng)搶救(4)搶救符合規(guī)范(搶救技術(shù).搶救藥物.搶救設(shè)施及使用以及搶救記錄等)侵權(quán)責(zé)任法解讀例如疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開(kāi)第二刀，患方提出賠償。醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒(méi)有請(qǐng)外科會(huì)診等，這些錯(cuò)誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒(méi)有充分理由說(shuō)服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法解讀患方不配合：及時(shí)記錄到病歷中不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀不遵守醫(yī)方建議，未及時(shí)隨診不同意醫(yī)方建議，拒絕/放棄治療在非急救情況下，拒絕繳費(fèi)私自停藥、私自拔管、擅自離院外出不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物：飲酒不設(shè)立陪護(hù)，導(dǎo)致自殺、摔傷、墜床侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----如何進(jìn)行過(guò)錯(cuò)推定侵權(quán)責(zé)任法解讀如何進(jìn)行過(guò)錯(cuò)推定第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料侵權(quán)責(zé)任法解讀例三

心肺復(fù)蘇術(shù)沒(méi)有打開(kāi)氣道之類(lèi)的記錄例四搶救休克中沒(méi)有用氧之類(lèi)的記錄侵權(quán)責(zé)任法解讀

例五某患兒住院十天，病情復(fù)雜，且危重，診斷未確定，醫(yī)治無(wú)效死亡—有損害

10天內(nèi)沒(méi)有一次科內(nèi)、院內(nèi)會(huì)診討論記錄，沒(méi)有一次疑難危重病討論記錄（違反核心制度）或缺主任查房（違反三級(jí)查房制度）侵權(quán)責(zé)任法解讀例六

一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢驗(yàn)科及時(shí)報(bào)告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)”作出解釋或復(fù)查或處理（沒(méi)有記錄能證明），報(bào)告后3小時(shí)，患者因呼吸又突然停止死亡。

有違反制度（臨床危急值應(yīng)答制度）有（死亡）損害有過(guò)錯(cuò)推定侵權(quán)責(zé)任法解讀若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無(wú)必然因果關(guān)系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒(méi)有嚴(yán)重顱壓增高表現(xiàn);關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時(shí)從氣管內(nèi)吸出食物殘?jiān)?吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄)侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----用工替代責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法解讀第三十四條用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；勞務(wù)派遣單位有過(guò)錯(cuò)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。用工替代責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵