腸外營養(yǎng)臨床合理使用與醫(yī)囑審核課件

關(guān)于腸外營養(yǎng)臨床合理使用與醫(yī)囑審核現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共55頁內(nèi)容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共55頁內(nèi)容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共55頁一、臨床營養(yǎng)支持的認(rèn)識與發(fā)展臨床營養(yǎng)支持（nutritionsupport，NS）

：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共55頁一、臨床營養(yǎng)支持的認(rèn)識與發(fā)展歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）分析了近20年來發(fā)表的128個隨機對照研究（RCT）,結(jié)果表明，營養(yǎng)支持用于有營養(yǎng)風(fēng)險（NRS評分≥3分）的患者，可以改善患者的臨床結(jié)局（并發(fā)癥的發(fā)生率降低、住院時間減少等），因此現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)認(rèn)為，對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)該給予其安全、有效、合理的營養(yǎng)支持，使患者受益。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共55頁臨床營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）經(jīng)消化道途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共55頁臨床營養(yǎng)支持的分類部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN）完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共55頁TPN&TNA腸外營養(yǎng)混合液（TNA）通常是指“全合一”營養(yǎng)液，其配置過程是將人體所需營養(yǎng)素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質(zhì)，微量元素和維生素等）在無菌條件下進(jìn)行混合的過程。TNA：“全合一”營養(yǎng)液TPN：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外

獲得的營養(yǎng)支持方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共55頁內(nèi)容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共55頁二、醫(yī)囑的審核現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共55頁1.適應(yīng)癥長時間（>7天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制者原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強求營養(yǎng)支持確定為不可治愈，無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療的適應(yīng)癥禁忌癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共55頁2.營養(yǎng)素成分7大營養(yǎng)要素氨基酸微量元素電解質(zhì)水葡萄糖脂肪乳營養(yǎng)素三大能源營養(yǎng)素維生素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共55頁3.營養(yǎng)素用量《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007注意：葡萄糖與脂肪的供能比：1~2:1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共55頁3.營養(yǎng)素用量1.估算30~35ml/kg2.先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實際體重按照20ml/kg計算，兩者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量計算注意：液體總量應(yīng)≥1.5L，有利于混合液的穩(wěn)定。補液量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共55頁3.營養(yǎng)素用量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共55頁4.物理穩(wěn)定性一價陽離子（鈉、鉀）濃度＜130-150mmol/L二價陽離子（鈣、鎂）濃度＜5-8mmol/L無機磷和鈣易產(chǎn)生沉淀，應(yīng)分開給予建議使用有機磷。如甘油磷酸鈉陽離子濃度鈣、磷沉淀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共55頁5.滲透壓外周靜脈輸注總滲透壓<900mOsm/L中心靜脈輸注可承受總滲透壓>2000mOsm/L滲透壓估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，電解質(zhì)，維生素產(chǎn)生）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共55頁審核要點熱氮比100~150:1糖脂比1~2：1陽離子濃度一價陽離子：＜150mmol/L二價陽離子：＜8mmol/L葡萄糖濃度＜25%配伍不建議添加與營養(yǎng)無關(guān)的治療性藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共55頁常用脂肪乳制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共55頁常用氨基酸制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共55頁常用電解質(zhì)制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共55頁內(nèi)容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2腸外營養(yǎng)醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共55頁三、腸外營養(yǎng)經(jīng)常出現(xiàn)的問題醫(yī)囑存在的問題單瓶輸注成分不合理氨基酸用量小缺乏磷制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共55頁1.單瓶輸注腸外營養(yǎng)早期：多瓶營養(yǎng)液串輸優(yōu)點：簡便、靈活、易行。缺點：多個輸液管---增加感染的幾率多個輸液瓶---增加配液操作誤差的風(fēng)險營養(yǎng)素不能很好利用，高血糖、電解質(zhì)紊亂時有發(fā)生現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)：全合一營養(yǎng)液（TNA）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共55頁全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點TopicHere科學(xué)配比、均勻輸入不良反應(yīng)、并發(fā)癥減少減輕護(hù)理工作滲透壓降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共55頁2.成分不合理成分不合理3.丙氨酰谷氨酰胺單用等2.肝病用氨基酸+長鏈脂肪乳1.葡萄糖供能，無脂肪乳現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共55頁2.成分不合理必需脂肪酸的缺乏高血糖癥、低磷血癥二氧化碳產(chǎn)生過多脂肪浸潤，形成脂肪肝血栓性靜脈炎預(yù)防和糾正必需脂肪酸的缺乏，營養(yǎng)提供更生理化減少高血糖低磷血癥的風(fēng)險減少呼吸應(yīng)激預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤，保護(hù)肝功能可通過外周靜脈輸注單能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共55頁2.醫(yī)囑成分不全

脂肪乳的應(yīng)用應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳（A）但對于高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（D）重度高甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共55頁2.成分不合理2、用藥不統(tǒng)一肝病用氨基酸：

六合氨基酸注射液、復(fù)方氨基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均為長鏈脂肪乳，肝功能不全時可能對肝臟造成一定損害。中/長鏈脂肪乳注射液可以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，更適合肝功能不全患者使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共55頁2.成分不合理

3、丙氨酰谷氨酰胺不宜單用谷氨酰胺（GLN）能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血。GLN是一種條件必需氨基酸，在應(yīng)激狀態(tài)下，機體對GLN的需求增加。

GLN只是氨基酸的一種，不能提供人體所需的全部氨基酸。通過本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共55頁3.氨基酸用量不夠1.氨基酸用量過小，不能滿足人體對蛋白質(zhì)的需要氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須由體外補充，因此每天必須補充一定量的外源性氮。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共55頁3.氨基酸用量不夠2.氨基酸溶液具有緩沖和調(diào)節(jié)pH值的作用，氨基酸用量過小氨基酸的緩沖能力減弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳劑pH值≈8，pH小于5時易破乳。葡萄糖溶液pH值≈3.5~5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共55頁4.磷制劑缺乏是人體含量較多的元素之一

高能磷酸鍵的成分之一，參與氧化磷酸化過程。在能量代謝中有重要作用。以磷脂形式參與細(xì)胞膜的合成是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共55頁內(nèi)容腸外營養(yǎng)的認(rèn)識與發(fā)展1腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核2我院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑出現(xiàn)的問題33醫(yī)囑舉例與分析44現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共55頁我們工作中常用基本計算1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml產(chǎn)熱200kcal1g脂肪產(chǎn)熱約9kcal，因此20%脂肪乳1ml產(chǎn)熱1.8kcal，30%脂肪乳1ml產(chǎn)熱2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如復(fù)方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？2.該處方藥品用量是否合理？3.該處方熱氮比、糖脂比、離子濃度是否合理？

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？從處方成分的完整性上來看，

缺乏磷制劑，為保證合成代謝需要，維持正常血磷水平，營養(yǎng)液中在添加其他電解質(zhì)的同時也應(yīng)適當(dāng)補充磷制劑。

缺乏水溶性維生素。短期禁食（<1周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。

添加了治療用藥。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣屬于治療用藥，腸外營養(yǎng)液中不建議添加除營養(yǎng)素以外的其他任何治療藥物。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）2.該處方藥品用量是否合理？

脂溶性維生素2支，超過了成人1日用量，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成不必要的損失。

3.該處方糖脂比、熱氮比、離子濃度合理嗎？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）葡萄糖供熱：225g*4=900kcal脂肪乳供熱：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）

氮量：22.5/6.25≈3.6

熱氮比:(900+450)/3.6=375:1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）總液體量：2.32L130.6mmol一價陽離子總濃度=56.29mmol/L二價陽離子總濃度=10.54mmol/L24.46mmol現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共55頁醫(yī)囑分析（一）液體量：2.32L糖脂比：2:1一價：56.29二價：10.54（mmol/L）熱氮比：375：1

葡萄糖濃度：9.7%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共55頁該醫(yī)囑合理嗎？不合理1.熱氮比不合理。2.二價陽離子超標(biāo)。3.脂溶性維生素一支即可滿足成人一日需要量。4.缺乏磷制劑。5.注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣不建議加入腸外營養(yǎng)液中?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共55頁標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)配方

一個完整的腸外營養(yǎng)處方應(yīng)包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、電解質(zhì)、維生素和微量元素。

各營養(yǎng)素的用量應(yīng)根據(jù)病人營養(yǎng)狀況的各項指標(biāo)（出入量、總熱量、血生化等指標(biāo)）個體化計算?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共55頁醫(yī)囑分析（二）

以一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病的患者）為例，腸外營養(yǎng)的一般配方：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共55頁醫(yī)囑分析（二）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁，共55頁醫(yī)囑分析（二）葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質(zhì)微量元素維生素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁，共55頁基本計算1.腸外營養(yǎng)液總液體量=2080ml2.葡萄糖濃度

葡萄糖總量=190g

葡萄糖濃度=190/2080=9.13%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第50頁，共55頁基本計算3.糖脂比與熱氮比

葡萄糖熱量=760kcal

脂肪乳熱量=450kcal

氮量=50g/6.25=8g

糖脂比=760/450=1.69

熱氮比=1210kcal/8g=151:1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第51頁，共55頁基本計算4.一價陽離子與二價陽離子濃度

一價陽離子（鈉、鉀）濃度=（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.76mmol/L