成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理-

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS28-202301范圍02規(guī)范性引用文件03術(shù)語和定義04基本要求05基礎(chǔ)預(yù)防06機(jī)械預(yù)防07藥物預(yù)防目錄CONTENTS>本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理的基本要求，基范圍礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防。>本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。范圍>范圍T/CNAS28-20231WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。規(guī)范性引用文件2靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。機(jī)械預(yù)防m(xù)echanicalprophylaxis采用各種器械和裝置，利用其機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法?；A(chǔ)預(yù)防basicprevention進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)活動(dòng)，保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。術(shù)語和定義3抗血栓襪anti-embolismstockings,AES通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression,IPo一種利用加壓泵對氣囊進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動(dòng)收縮，促進(jìn)靜脈血液回流，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的裝置。足底加壓泵venousfootpump,VFP一種通過脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動(dòng)加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。術(shù)語和定義3①3藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。術(shù)語和定義)人人4.1應(yīng)根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防措施。4.3實(shí)施預(yù)防措施過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。4.2應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。4.4應(yīng)對患者及照護(hù)者做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識宣教基本要求4口如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20~30cm,避免膝下放置硬枕和過度屈髖?？趹?yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)(見附錄A)和股四頭肌功能鍛煉(見附錄B)?？趹?yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)?？谠跐M足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置?？趹?yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管?？诒M量避免下肢和患肢靜脈穿刺?？诓∏樵试S情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500~2500ml?？谑中g(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護(hù)。口應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐?；A(chǔ)預(yù)防5方法繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s.再放松休息10s,以上動(dòng)作為一組，雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，維持5s,緩慢直腿放下，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行方法踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3~5s,再最大限度向下繃腳尖，保持3~5s,以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞頻次繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3~4次，每次20~30組。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整頻次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)每天3~4次，每次20~30組。環(huán)繞運(yùn)動(dòng)頻次和屈伸運(yùn)動(dòng)相同。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整基礎(chǔ)預(yù)防附錄B股四頭肌功能鍛煉的方法附錄A踝泵運(yùn)動(dòng)的方法5踝泵運(yùn)動(dòng)的方法基礎(chǔ)預(yù)防股四頭肌功能鍛煉的方法患肢抬起保持幾秒后慢慢放下反復(fù)做，每天30-50次大腿和床呈45-60度5抗血栓襪使用操作程序方法和注意事項(xiàng)測量患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中點(diǎn)向下5cm部位大腿周徑，或按照說明書要求測量。測量時(shí)患者宜處于站立位，不能站立者可采取坐位或平臥位根據(jù)測量尺寸和患者意愿選擇合適的AES。AES的壓力范圍宜15～21mmHg將襪子外翻至腳后跟部，兩手拇指撐開襪子，穿至腳后跟部位并做調(diào)整；向上翻轉(zhuǎn)襪筒，拇指在內(nèi)、四指朝外撐開襪筒，逐步以"Z"字型向上提拉。穿著后用手撫平并檢查襪身，保持平整性和完整性。AES使用松緊度以能伸進(jìn)1指為宜用手指沿襪筒內(nèi)側(cè)向外撐開，自上而下緩慢脫下步驟流程測量肢體周徑選擇AES穿AES脫AES機(jī)械預(yù)防6.1抗血栓襪6應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評估，識別并處理下列問題：>若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對癥處理；>若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。機(jī)械預(yù)防6.1抗血栓襪0踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)對患者做好下列健康教育：◆如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員；◆使用膝長型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過度上拉至膝蓋以上；◆宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。機(jī)械預(yù)防6.1抗血栓襪6間歇充氣加壓裝置使用操作程序方法和注意事項(xiàng)根據(jù)患者意愿和醫(yī)院條件選擇IPC套筒型號，包括膝上型和膝下型連接主機(jī)，檢測氣囊，確定設(shè)備處于功能狀態(tài)后開機(jī)根據(jù)產(chǎn)品說明書要求設(shè)置足套、小腿套、大腿套的壓力參數(shù)使患者處于臥位，從肢體遠(yuǎn)端逐漸向上穿好一次性套筒內(nèi)襯和套筒確認(rèn)接口連接緊密，氣囊緊貼皮膚后啟動(dòng)儀器。IPC的使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。臥床患者每天使用時(shí)間宜≥18h治療結(jié)束后，關(guān)閉儀器取下套筒和一次性套簡內(nèi)襯整理連接管路、電源線，對套筒進(jìn)行清潔消毒處理步驟流程選擇套簡型號開機(jī)設(shè)置參數(shù)穿套簡啟動(dòng)儀器關(guān)閉儀器取套筒終末處理機(jī)械預(yù)防6.2間歇充氣加壓裝置6使用過程中做好下列觀察及處理：■應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面；■應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。應(yīng)對患者做好下列健康教育：■不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置；■不宜過度翻身和活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)連接管，避免扭曲、折疊或受壓；■若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。機(jī)械預(yù)防6.2間歇充氣加壓裝置6足底加壓泵使用操作程序方法和注意事項(xiàng)連接主機(jī)，確定設(shè)備處于功能狀態(tài)后開機(jī)使用壓力宜130mmHg,時(shí)間宜30～60min/次，2~3次/d,或根據(jù)產(chǎn)品說明書要求執(zhí)行穿好一次性足套內(nèi)襯，套好足套確定接口連接緊密，足套緊貼皮膚后啟動(dòng)儀器。使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整治療結(jié)束后，關(guān)閉儀器取下一次性足套內(nèi)襯和足套整理連接管路、電源線，對足套進(jìn)行清潔消毒處理步驟流程開機(jī)設(shè)置參數(shù)穿足套啟動(dòng)儀器關(guān)閉儀器取足套終末處理機(jī)械預(yù)防◆使用過程中的觀察要點(diǎn)及處理參照6.2.?！艚】到逃c(diǎn)參照6.2.。6.3足底加壓泵67藥物預(yù)防3.應(yīng)對患者做好下列健康教育◆若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！羰褂密浢浪⑺⒀?，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果◆重點(diǎn)關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。1.應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)◆出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。藥物種類常用藥物注意事項(xiàng)維生素K拮抗劑華法林1.指導(dǎo)患者在服用華法林期間應(yīng)保持飲食種類穩(wěn)定，避免食用過多增強(qiáng)或減少華法林藥效的食物；2.增強(qiáng)華法林藥效的食物包括銀杏、大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜、木瓜、西柚、芒果、葡萄柚和魚油等；3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素K的食物(如菠菜、黃瓜、木瓜、西芹、水芹、花菜、甘藍(lán)、動(dòng)物肝臟)、綠茶、鱷梨、紫菜等藻類和豆制品等Xa因子直接抑制劑阿哌沙班艾多沙班利伐沙班貝曲沙班貝曲沙班不宜與食物同服，阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼，利伐沙班15mg及以上劑量應(yīng)與食物同服，其他無特殊說明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用凝血酶直接抑制劑達(dá)比加群酯1.需整粒服用；2.可餐時(shí)服用或餐后即刻服用；3.服用時(shí)飲水100ml以上，服用后保持直立或坐位30min以上7藥物預(yù)防4.告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)◆勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；◆未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服。常用口服抗凝藥使用注意事項(xiàng)◆預(yù)灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方；◆注射時(shí)左手拇指、示指相距5~6cm,提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚；◆持續(xù)勻速注射10s,注射后停留10s,再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3~5min;◆注射后，注射部位忌熱敷、理療或用力按揉；◆注射后若皮膚出現(xiàn)皮下青紫、瘀斑等，應(yīng)記錄范圍、大小及轉(zhuǎn)歸情況。7藥物預(yù)防◆注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置；◆應(yīng)規(guī)