2025子癇與腦血管意外

2025子癇與腦血管意外或出血性腦卒中具有顯著的正相關(guān)性[1],患者血壓控制不良是促使腦血管意外發(fā)生的重要因素。一項包含22項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者并發(fā)腦血管意外的風(fēng)險比正常孕婦高2倍[2]。本文就子癇與腦血管1病因和發(fā)病機(jī)制態(tài)、血液高凝和內(nèi)皮功能障礙等[2]。血容量增加和靜脈血液淤滯增加了妊娠期和產(chǎn)后血栓形成風(fēng)險。腦靜脈血栓形成和腦出血。腦血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致血管及血管源性水腫的關(guān)鍵機(jī)制[4]。-子癇最嚴(yán)重的階段。首發(fā)癥狀包括頭痛、視力模糊、子癇發(fā)作時，患者面部潮紅、口吐白沫，進(jìn)而出現(xiàn)昏迷、深部肌肉僵硬，約持續(xù)60~90s,停止抽搐后意識恢復(fù)。子癇并發(fā)腦血管意外大多表現(xiàn)為能在子癇前期癥狀顯現(xiàn)之前就已存在，是誘發(fā)子癇前期的重要預(yù)警信號3輔助檢查對于子癇并發(fā)腦血管意外者，頭顱CT和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)影像學(xué)檢查對于明確診斷至關(guān)重要。3.1CT檢查考慮到腦卒中診斷延遲可能造成母兒潛在并發(fā)癥風(fēng)險增加，孕期仍建議進(jìn)行頭顱CT檢查[2]。在CT平掃圖像中，腦出血的典CT血管造影(CTangiography,CTA)的“斑點(diǎn)征”是指在CTA的原始圖像上，急性原發(fā)性腦出血區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的像與周圍正常或異常的血管結(jié)構(gòu)均無直接相連的變化而有所不同。對于大多數(shù)急性腦出血患者，建議在發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行MRI掃描，此時血腫處于急性至亞急性早期階段。在此階段，MRI信號特征通常表現(xiàn)為T1WI(T1加權(quán)成像)上的不均勻高信號，以及T2WI(T2加權(quán)成像)上的混雜信號。子癇前期和子癇患者的MRI圖像可以觀察到腦白質(zhì)病變。MRI檢查異常的患者出現(xiàn)乳酸脫氫酶水平的顯著升高，紅細(xì)胞形態(tài)異常的發(fā)生率增加，可能提示伴有微血管病性溶血和內(nèi)皮功能障礙[7]。4.1子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)作，當(dāng)子癇前期患者的病情進(jìn)一步發(fā)的診斷[5]。4.2腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩種類型，其癥狀略有所不同：出血性腦卒中起病急，癥狀較重，可能伴有嚴(yán)重的頭痛、嘔吐、急治療以防止病情惡化[3]。據(jù)報道，約57.5%的出血性卒中患者和36%的缺血性卒中患者伴有子癇前期或子癇[7]。建議進(jìn)行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查明確病灶，區(qū)分是原發(fā)性出血還是繼發(fā)于潛在病變(特別是腫瘤或血管畸形)的出血。腦電圖檢查可顯示出局限性腦實質(zhì)損害的征象。4.3后部可逆性腦病綜合征(posteriorreversibleencephalopathy先累及頂葉和枕葉，故視覺相關(guān)癥狀很常見。頭痛和精神狀態(tài)改變也是和昏迷。CT掃描顯示血管源性水腫(低密度區(qū));腦部MRI更敏感，除水腫征象外，PRES患者的MRI圖像上還可觀察到提示缺血和顱內(nèi)出血的證據(jù)[7]。4.4可逆性腦血管收縮綜合征(reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS)RCVS漫性可逆性腦動脈血管收縮[7]。5治療5.1子癇的處理子癇發(fā)作時應(yīng)注意維持氣道通暢，密切關(guān)注孕產(chǎn)婦的首選硫酸鎂控制抽搐，負(fù)荷劑量為4g,通過靜脈快速靜滴(15~20min),繼而1~2g/h靜脈維持[8],用藥期間應(yīng)監(jiān)測鎂離子濃度，防止發(fā)生鎂中血?dú)夥治鼋Y(jié)果，特別是針對pH值偏低、二氧化碳分壓升高以及碳酸氫根濃度異常等指征，給予適量的4%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以糾正體內(nèi)酸5.2血壓管理血壓控制不佳是誘發(fā)心腦血管意外的重要風(fēng)險因素。因此，實施有效的血壓管理，確保血壓維持在妊娠期禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB),因其可能導(dǎo)致胎兒或新生兒并發(fā)癥，如低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)和腎臟畸形等[8]。對于未出現(xiàn)器官功能損傷的孕婦，血壓管理目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為收縮壓維持在130~150mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓維持在80~105mmHg;持在130~139mmHg,舒張壓維持在80~89mmHg。在整個降壓過程中，應(yīng)特別注重血壓的平穩(wěn)下降，避免發(fā)生急劇波動[9],同時應(yīng)維持血壓不低于130/80mmHg,以保證重要器官的血液灌注。5.3溶栓治療對于急性缺血性腦卒中且無全身靜脈溶栓禁忌證的患者，當(dāng)分析治療獲益大于風(fēng)險時，在癥狀出現(xiàn)的最初4.5h內(nèi)，推薦使用阿替娩，其腦出血的發(fā)生率與非孕期相似[2];但一般認(rèn)為溶栓治療需謹(jǐn)慎，應(yīng)充分告知風(fēng)險，征求患者及家屬的知情同意[10]。產(chǎn)后早期(48h內(nèi))溶栓治療仍有爭議，因為可能造成出血風(fēng)險增加[2]。在這種情況下，應(yīng)5.4麻醉管理子癇前期或子癇并發(fā)腦卒中的麻醉管理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)情況下建議優(yōu)先選用硬膜外間隙阻滯的麻醉方式[8]。對于嚴(yán)重的凝血功柱畸形者可選擇全身麻醉[11]。5.5終止妊娠子癇是終止妊娠的指征。待子癇患者發(fā)作緩解，生命體和產(chǎn)科指征來決定分娩方式。腦卒中并非剖禁忌證的情況下，可以經(jīng)陰道分娩。對于顱內(nèi)娩是一種安全的選擇；顱內(nèi)壓明顯升高的患者手術(shù)應(yīng)基于產(chǎn)科指征實施，包括母體指征(如骨盆畸形、胎盤早剝等)和胎兒指征(如胎位不正、胎兒窘迫等)。對于存在顱內(nèi)出血高風(fēng)險，包括小時測量1次血壓，重度高血壓則每15~30min測量1次血壓。應(yīng)用縮危象甚至死亡[8]。5.6產(chǎn)后護(hù)理為了確保病情的穩(wěn)定和預(yù)防子癇復(fù)發(fā)，產(chǎn)后需繼續(xù)給予硫酸鎂治療24~48h[5]。對于子癇前期患者，產(chǎn)后前3d內(nèi)每天應(yīng)至少測量4次血壓，并在產(chǎn)后1~3d進(jìn)行血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌酐和肝臟轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)的實驗室檢查[8]。產(chǎn)后3~6d亦是血壓升高的高峰期，在此期間仍應(yīng)監(jiān)測血壓，若發(fā)現(xiàn)高血壓，應(yīng)及平應(yīng)不超過130/80mmHg。哺乳期可以繼續(xù)使用降壓藥物，但仍禁用ACEI類和ARB類(卡托普利和依那普利除外)[3],因其可能通過乳汁6預(yù)防6.1孕期保健腦卒中病史不是妊娠的禁忌證，但鑒于患者有腦卒中復(fù)的體重。6.2血壓監(jiān)測建議在每次產(chǎn)前檢查中，常規(guī)測量血壓。對于妊娠合并了有效預(yù)防子癇患者發(fā)生腦血管意外，當(dāng)監(jiān)測收縮壓持續(xù)達(dá)到或超過160mmHg,且舒張壓不低于110mmHg時，應(yīng)立即采取積極的降壓措射可以有效降低顱內(nèi)壓[3,5]。6.3阿司匹林對于子癇前期的高風(fēng)險人群，建議在妊娠12~16周預(yù)防性使用小劑量阿司匹林(50~150mg)[12],最佳口服時間為睡前。一項前期的發(fā)生率[8];尤其對于早發(fā)子癇前期，其風(fēng)險可降低60%。若出現(xiàn)子癇前期的癥狀、早產(chǎn)不可避免，或妊娠達(dá)到36周，可考慮停用阿司匹林[13]。6.4補(bǔ)鈣研究表明，補(bǔ)鈣可使子癇前期風(fēng)險降低約50%[8]。針對