肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀培訓(xùn)課件

引言原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長最快也是最常見的惡性腫瘤，臨床上分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。肺腺癌是原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌中最常見的，也是組織學(xué)類型最多變的一個亞型。根據(jù)

2004

年

WHO

組織學(xué)分型規(guī)定，肺腺癌可分為混合型、腺泡樣型、乳頭狀型、細(xì)支氣管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型以及一些變異型。1肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025引言肺黏液性腺癌（MPA

）屬于肺腺癌的一種特殊亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)含有豐富的黏液，具有獨(dú)特的臨床病理特征和免疫表型。MPA

主要包括肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）、原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）、原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）、原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）等。由于

MPA

發(fā)病率較低，臨床上少見，人們對其仍缺乏深入了解。2肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025流行病學(xué)MPA

是一組臨床上較少見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，至今國際上沒有確切的

MPA

發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但其各亞型仍時有報(bào)道。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌

約占肺癌的

0.14%

～1.9%

，發(fā)病率差異較大因診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌報(bào)道相對較少，約占肺腺癌的

4.8%

。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

），又叫杯狀細(xì)胞型腺癌，屬于

細(xì)支氣管肺泡癌的特殊類型，約占全部BAC

的

1/4

，占肺腺癌的

1%

～5%

。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）屬于發(fā)病率較低的一種亞型，約占肺部腫瘤的

0.24%

。3肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025臨床特征MPA

的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似，缺乏特異性表現(xiàn)。MPA

多見于中老年患者，但平均發(fā)病年齡可因不同亞型而有差異。與其他

3

種亞型不同的是，肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌(SRCC)

更傾向于年輕患者，且

其細(xì)胞比例與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，肺腺癌一般以女性較多見，但據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，MPA的男女發(fā)病比例無明顯差異。MPA

是否與吸煙有關(guān)目前尚不清楚，需大量的臨床資料證實(shí)。4肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025臨床特征MPA

主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、肺實(shí)變影、多囊腔影、空洞影、毛玻璃影、氣泡樣透亮影、支氣管充氣征、小葉間隙增寬等。有研究顯示，77.1%MPA

病例出現(xiàn)支氣管充氣征，75.0%

有毛玻璃影，75.0%

有含空氣的實(shí)變影，68.8%

有小葉間隔增厚，45.8%

含中央小葉結(jié)節(jié)，39.6%

出現(xiàn)氣道黏液堵塞。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）易形成實(shí)性的癌巢，CT

上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團(tuán)塊影；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

）在

CT

上多表現(xiàn)為邊緣不清的低密度灶，并且呈多灶性，常累及整個肺葉，常伴有支氣管充氣征和毛玻璃影；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）多表現(xiàn)為邊界清楚、密度略低的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊影，內(nèi)含有豐富的膠質(zhì)黏液物質(zhì)。5肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025診斷目前

MPA

的診斷方法無明顯進(jìn)展，MPA

早期無特異癥狀和體征，容易誤診，患者確診時大多已屬中晚期，其中一部分患者已錯過手術(shù)治療最佳時機(jī)。胸部

CT

是目前應(yīng)用最多且最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，具有結(jié)構(gòu)顯示清晰、病變診斷敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)。PET/CT

可準(zhǔn)確顯示病灶、孤立性肺結(jié)節(jié)及可疑的病變區(qū)域，在確定臨床分期有較高的價(jià)值

。6肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025診斷MPA

的確診主要依靠病理學(xué)檢查。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）是胞質(zhì)內(nèi)含豐富的黏液，黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)胞膜下，形成“半月狀”，核的偏位使細(xì)胞呈現(xiàn)出印戒樣外觀；原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由片狀的多角形細(xì)胞組成實(shí)性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，但常有黏液出現(xiàn)；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）由胞漿淡染的、胞質(zhì)含有豐富黏液、細(xì)胞核位于基底部的高柱狀細(xì)胞構(gòu)成，沿肺泡壁生長，且沒有間質(zhì)侵襲；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）癌組織呈界限不清的褐色或灰褐色、柔軟、半透明似膠凍的瘤體組織，癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周圍襯覆高柱狀細(xì)胞。根據(jù)以上獨(dú)特的組織學(xué)特征，確診

MPA

并不困難。7肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025鑒別診斷MPA

是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因此，鑒別

MPA

的原發(fā)部位十分重要。MPA

的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，憑肉眼在形態(tài)學(xué)上鑒別較為困難，需要結(jié)合免疫組化檢測免疫表型以鑒別。8肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025鑒別診斷大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1

）、細(xì)胞角蛋白

-7

（CK7

）、細(xì)胞角蛋白

-20

（CK20

）有助于

MPA

與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別。TTF-1目前被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肺腺癌（TTF-1

，+

）與轉(zhuǎn)移性腺癌（TTF-1

，-

）的鑒別。研究發(fā)現(xiàn)

MPA

部分表達(dá)

TTF-1

，各亞型間陽性率差異明顯，TTF-1

在肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）中高表達(dá)，而在原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）和

原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌(MCA)中呈低表達(dá)甚至出現(xiàn)陰性表達(dá)，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌往往陰性表達(dá)。9肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025鑒別診斷CK7

是角蛋白家族的一個亞型,分子量為54KDa

,主要標(biāo)記腺上皮和移行上皮，在肺呈陽性表達(dá)，而在胃腸道常呈陰性表達(dá)，因此也常用于肺癌（CK7+

）與胃腸道腫瘤（CK7-

）的鑒別。研究表明，原發(fā)性肺腺癌和

MPA

各亞型均高表達(dá)

CK7(80%

～100%

），轉(zhuǎn)移性腺癌陰性表達(dá)

CK7

。CK20

也是角蛋白家族的-

個亞型，分布于上皮細(xì)胞的中間纖維絲，主要標(biāo)記胃腸道腺上皮，也常用于鑒別腫瘤是否來源于胃腸道。CK20

在轉(zhuǎn)移性腺癌成陽性表達(dá)，原發(fā)性肺腺癌呈陰性表達(dá)，但

MPA

有部分陽性表達(dá)。因此，CK20

陽性表達(dá)并不能排除

MPA

。10肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025鑒別診斷CK5/6

和

p63

被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌部分表達(dá)

CK5/6

和

p63

，而

MPA

陰性表達(dá)

p63，部分表達(dá)

CK5/6

；鱗癌低表達(dá)

CK7

，高表達(dá)

p63

。因此，結(jié)合

CK5/6

和

p63

的表達(dá)亦有助于與低分化鱗癌的鑒別。綜上發(fā)現(xiàn)，MPA

具有獨(dú)特的免疫表型：MPA

高表達(dá)

CK7

，部分表達(dá)

TTF-1

、CK20

，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)

CK20

，而陰性表達(dá)

CK7

和

TTF-1

。結(jié)合上述結(jié)果，基本可以鑒別出腫瘤的原發(fā)部位，尤其是對于

TTF-1

陰性表達(dá)的

MPA

病例，CK7

的陽性表達(dá)有助于鑒別診斷，而

CK20

有一定局限性。11肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025治療現(xiàn)有的

MPA

治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療、放療等。早期手術(shù)切除被認(rèn)為是治愈MPA的惟一方式，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)

+

系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS

）的成熟，VATS

下肺葉切除術(shù)也可作為早期

MPA

的選擇之一。12肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025化療化療是

MPA另一重要的治療手段，目前尚沒有專門針對

MPA

的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，一般認(rèn)為與肺腺癌相同，常用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如

TP

、GP

等。近年來

K-ras

、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子作為非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn)受到關(guān)注，部分靶向藥物在延長患者生命、降低患者病痛等方面有較好的效果，但目前尚沒有專門針對

MPA

的相關(guān)研究。13肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025治療MPA

不同亞型治療方式略有不同。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由于惡性度高，易轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)完全切除是關(guān)鍵，術(shù)后一般輔以化療。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）則視其病變情況而定，單肺多結(jié)節(jié)者，臨床治療以手術(shù)為主，輔以化療或放療；雙肺彌漫或多結(jié)節(jié)，手術(shù)后預(yù)后差，以化療和放療綜合治療為主。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（MCA）惡性度相對較低，一般以手術(shù)治療為主，術(shù)后可加或不加化療。14肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類解讀由于肺癌的異質(zhì)性，同一治療手段對肺癌的治療效果往往是南轅北轍，由此，肺癌領(lǐng)域的臨床研究和臨床處理，重要的一環(huán)是對肺癌進(jìn)行分類和分期以盡量減少其異質(zhì)性，從而達(dá)到治療的歸一。從肺癌的分類歷史看，分類逐漸從粗放型向精致型演進(jìn)。先是上個世紀(jì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的簡單分類，而后是早期、局部晚期和晚期的分類，接著是病理學(xué)家對各種亞型的進(jìn)一步形態(tài)學(xué)分類。15肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類解讀總體而言，這些分類基本是單學(xué)科的自娛自樂，并沒有多學(xué)科的融匯和貫通，特別是非小細(xì)胞肺癌的病理學(xué)分類幾乎對治療和預(yù)后沒有重大的指導(dǎo)作用，以至于在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，臨床醫(yī)生只要依據(jù)非小細(xì)胞肺癌這一粗放的分類就可以進(jìn)行無差別的治療了，這也是半個世紀(jì)來肺癌治療裹足不前的重要原因之一。2011年國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）公布了肺腺癌的國際多學(xué)科分類。16肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025腺癌8140/3腺癌，混合性亞型8255/3腺泡性腺癌8550/3乳頭狀腺癌8260/3支氣管肺泡癌8250/3非黏液性8252/3黏液性8253/3非黏液和黏液混合性8254/3實(shí)性腺癌伴有黏液8230/3胚胎型腺癌8333/3黏液性（“膠樣”）腺癌8480/3黏液性囊腺癌8470/3印戒細(xì)胞腺癌8490/3透明細(xì)胞腺癌8310/3

肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）17肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025表

肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）浸潤前病變微浸潤性腺癌（MIA）浸潤性腺癌非典型腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（AIS）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性貼壁狀為主

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性腺泡性為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物浸潤性腺癌變型膠樣型胎兒型腸型浸潤性黏液腺癌18肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025新分類主要變化將肺腺癌分列為三類：浸潤前病變；微浸潤性腺癌；浸潤性腺癌。提出原位腺癌（AIS）和微浸潤性腺癌（MIA）的新概念。增加貼壁狀為主型腺癌、微乳頭狀為主型腺癌、腸型腺癌。取消黏液性囊腺癌、印戒細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌。19肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025新分類主要變化2004年WHO分類對“細(xì)支氣管肺泡癌”（BAC）的診斷作了嚴(yán)格的規(guī)定，只有腫瘤細(xì)胞沿著以前存在的肺泡貼壁生長（lepidicgrowth、）并且無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤證據(jù)才能診斷為BAC。

★但由于多種因素，許多病理醫(yī)生還是將一些有或似沿肺泡壁生長形式的肺腺癌如微浸潤性腺癌、以沿肺泡壁生長為主的浸潤性腺癌、混合型浸潤性腺癌和廣泛播散性黏液腺癌等這些從低度到高度惡性的腫瘤都?xì)w為“BAC”，給臨床診治和研究造成很大混亂。20肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025新分類主要變化強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨床意義。TNM分期中的T(腫瘤)可能有浸潤成分的體積。21肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(C)顯示自動測量實(shí)性成分(1.188cm3)及整個病灶(8.312cm3)的體積。在此病例中，若腫瘤大小僅測量浸潤成分，則T因子的大小將由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm）。在明確浸潤范圍比實(shí)際腫瘤范圍更能有效預(yù)測預(yù)后之前，建議同時記錄整個腫瘤大小及浸潤范圍浸潤型腺癌22肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤前病變浸潤前病變包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。5－23%的腺癌旁見到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個AAH。分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個連續(xù)過程，有時僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分。AAH不再分高、低級別。23肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025非典型腺瘤樣增生（AAH）影像學(xué)上，AAH通常為≤0.5cm的毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN），但少數(shù)可達(dá)1.2cm。病變可為單個或多個，密度很低，有時需在高分辨率CT掃描（HRCT）上才能顯示出來。表現(xiàn)為純GGN，病變內(nèi)任何正常結(jié)構(gòu)如血管都能清楚顯現(xiàn)。AAH可長期穩(wěn)定不變，臨床上不需要處理，通常每年CT隨訪一次。

24肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/20252mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0.5cm大小的GGN,保持穩(wěn)定狀態(tài)已8年浸潤前病變(AAH或AIS)的CT表現(xiàn)25肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAH

AAH：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(pGGO)≤5mm，偶可達(dá)12mm，可單個或多個。生長非常緩慢AAH薄層CT特征26肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025AAH的病理學(xué)通常≤0.5cm；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長；

細(xì)胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細(xì)胞間有裂隙。27肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025原位腺癌

（Adenocarcinomainsitu,AIS）影像學(xué)上，AIS的典型表現(xiàn)為純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)，在HRCT上比AAH的密度稍高，有時病變?yōu)椴糠謱?shí)性結(jié)節(jié)，偶為實(shí)性結(jié)節(jié)。黏液性AIS常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?。AIS的大小不一，但大多數(shù)≤2cm，生長緩慢，臨床上不需要立即干預(yù)。對于≤1cm的AIS通常至少每年CT隨訪一次，當(dāng)病變增大或密度增高，提示可能進(jìn)展為浸潤性癌。如最初病變較小，隨訪中病變增大至>1cm時，需密切隨訪，每6個月至1年做一次CT檢查。AIS切除后預(yù)后極好，5年無瘤生存率達(dá)100%。28肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025AIS薄層CT特征AIS：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN--混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)mGGN大多≤2cm，生長慢?！?mm可疑的GGN，1次/年隨訪。病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進(jìn)展。＞10mm，1次/

6月-1年隨訪。粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變。29肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025A橫斷面B冠狀面最大密度投影(MIP)示左肺下葉一枚2.0cm大小的純GGN,透過結(jié)節(jié)可見血管及肺組織結(jié)構(gòu)2.0cm大小的周圍型非粘液性AIS的CT表現(xiàn)30肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/202531肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/202532肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025A與B.多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及衰減，推測可能為浸潤前病變(AAH)或(AIS)。由于右肺上葉的最大結(jié)節(jié)靠近肺裂，顯示較致密。手術(shù)切除后證實(shí)為非粘液性AIS.AIS的多中心GGN的CT影像33肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025粘液性AIS發(fā)生率很低（2/28)。細(xì)胞呈柱狀。細(xì)胞漿富含粘液。細(xì)胞核位于基底部并無明顯異型。同時肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚。無鄰近肺組織的粟粒樣播散等。34肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征原位粘液性腺癌的CT表現(xiàn)35肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/202536肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微浸潤性腺癌

（Minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）微浸潤性腺癌（MIA）是一種以貼壁狀生長為主的孤立性小腺癌（≤3cm），伴有病變內(nèi)1個或多個浸潤灶，其中任何一個病灶浸潤的最大直徑≤0.5cm。多個浸潤性以最大直徑浸潤灶為準(zhǔn)，而不是將多個大小不等浸潤灶的直徑相加。大多數(shù)MIA也為非黏液性。37肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微浸潤性腺癌（MIA）浸潤成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腫瘤細(xì)胞除沿著肺泡壁生長外，還有腺癌的其他組織學(xué)亞型（即腺泡、乳頭、微乳頭和/或?qū)嵭裕┏煞郑唬?）腫瘤細(xì)胞浸潤到肌纖維母細(xì)胞性間質(zhì)中。當(dāng)腫瘤內(nèi)存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出現(xiàn)腫瘤性壞死時，不能診斷為MIA，應(yīng)直接診斷為浸潤性腺癌。38肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微浸潤性腺癌（MIA）影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)不一，非黏液性MIA通常表現(xiàn)為以毛玻璃樣成分為主的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分位于病變中央，≤0.5cm。黏液性MIA很少見，表現(xiàn)為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。影像學(xué)定義CT上的結(jié)節(jié)其最大直徑≤3cm，如病變>3cm則稱為腫塊。影像學(xué)上結(jié)節(jié)≤3cm的閾值與病理診斷AIS或MIA最大直徑一致。39肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微浸潤性腺癌（MIA）對于≤2cm、CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)外科治療仍考慮為肺葉切除術(shù)，5年無瘤生存率接近100%。最近，許多研究顯示腫瘤≤2cm的早期肺癌行肺段切除，其局部復(fù)發(fā)率和生存率與肺葉切除沒有區(qū)別。新分類中確定AIS和MIA的大小為≤3cm，但實(shí)際上>2cm的腺癌，尤其AIS非常少見，對于>2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚無循證醫(yī)學(xué)資料。40肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性的結(jié)節(jié)，其包括4x3mm大小的實(shí)行成分與病理學(xué)證實(shí)的浸潤一致非粘液性微浸潤型腺癌(MIA)的CT表現(xiàn)41肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。取消混合型腺癌的理由：1.更利于研究各亞型與臨床及分子生物學(xué)的關(guān)系；詳細(xì)的亞型分析有利于對肺內(nèi)多病灶來源進(jìn)行分析。2.5%的分型分析更有利于對組織亞型的分析；對臨床有意義的一些亞型如微乳頭型、實(shí)性型等在以往因量相對較少而被忽視。42肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌原來的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）主要以沿肺泡壁生長方式，如腫瘤浸潤灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤性腺癌。其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤性腺癌。浸潤性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比。43肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌分類的變化新分類將原來的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生長還是浸潤性生長，分類為黏液性AIS、黏液性MIA和浸潤性黏液腺癌。原來的黏液性BAC，無論在臨床、影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)都不同于原來的非黏液性BAC。因此，新分類將原來的黏液性BAC分到不同類型中，其中除少數(shù)是粘液性AIS外（其發(fā)生率不到全部AIS的10%），絕大多數(shù)為浸潤性黏液腺癌，并將后者歸入浸潤性腺癌的一種形態(tài)學(xué)變型。44肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌分類的變化新分類同時規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿著肺泡貼壁生長（lepidicgrowth），無間質(zhì)、血管或胸膜浸外，其細(xì)胞呈柱狀、細(xì)胞漿富含粘液、細(xì)胞核位于基底部并無明顯異型，同時肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚，無鄰近肺組織的粟粒樣播散等。高達(dá)56%腫瘤中有棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣物質(zhì)4（EML4）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因的融合（EML4-ALK），有此易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變互相排斥。ALK抑制劑克立唑替尼（crizotinib）對有ELM4-ALK易位的肺腺癌治療有效。45肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌分類貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC生長方式，浸潤灶＞5mm）；腺泡性為主；乳頭狀為主；微乳頭狀為主；實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物；浸潤性腺癌變異型。46肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025貼壁狀為主的浸潤性腺癌

（lepidicpredominantadenocarcinoma,LPA)貼壁狀為主的腺癌（LPA）:由肺泡II型細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生長，形態(tài)學(xué)相似于上述的AIS和MIA，但浸潤灶至少一個最大直徑>0.5cm。浸潤的定義同微浸潤性腺癌（MIA），即除了貼壁狀生長方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或?qū)嵭陨L方式以及腫瘤細(xì)胞浸潤肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死，應(yīng)診斷為LPA，而不是MIA。47肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025貼壁狀為主的浸潤性腺癌LPA僅用于以貼壁狀生長為主的非黏液性腺癌，而不能用于以貼壁狀生長為主的浸潤性黏液腺癌。這不同于微浸潤性腺癌（MIA），后者偶爾可以為黏液性MIA。貼壁狀生長方式可見于轉(zhuǎn)移性癌。LPA區(qū)分出來作為浸潤性腺癌一個亞型，還由于與其它組織學(xué)亞型為主浸潤性腺癌相比，其預(yù)后較好。I期LPA的5年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)90%。48肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025腺泡性為主的浸潤性腺癌圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型。腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液。常需要與有塌陷的AIS鑒別：

肺泡結(jié)構(gòu)消失；

有肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。篩孔樣結(jié)構(gòu)是腺泡性腺癌的特點(diǎn)之一。49肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/202550肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025乳頭狀為主的浸潤性腺癌腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀，襯覆在含有纖維軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)表面，突向肺泡腔內(nèi)。不必考慮是否有肌纖維母細(xì)胞的間質(zhì)。要與制切時切面等因素導(dǎo)致肺泡壁伸向肺泡腔內(nèi)的假乳頭鑒別。51肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025乳頭狀腺癌UHRCT示左肺上葉尖后段6×5mmmGGO結(jié)節(jié)，類圓形，密度較高而均勻，邊界清楚。鏡下示腫瘤細(xì)胞中-高分化。腫瘤內(nèi)殘留的少量含微氣腔是不含BAC成分的腺癌在UHRCT上表現(xiàn)為mGGO的病理基礎(chǔ)之一。52肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/202553肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微乳頭狀為主的浸潤性腺癌微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小，立方形，乳頭呈簇狀生長，中央缺乏纖維血管軸心，這些微乳頭可附著于肺泡壁上或脫落到肺泡腔內(nèi)。常有血管和間質(zhì)侵犯，有時可見到砂粒體。這一組織學(xué)亞型在2004年WHO分類中沒有列為獨(dú)立的亞型。最近研究顯示以微乳頭狀為主的腺癌具有較強(qiáng)的侵襲行為，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣，預(yù)后很差。54肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025微乳頭狀為主的浸潤性腺癌55肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025實(shí)性為主的浸潤性腺癌實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物。細(xì)胞呈多角形，排成實(shí)團(tuán)狀。不見有貼壁狀、腺泡、乳頭及微乳頭等形態(tài)特征。如100%為實(shí)體型成份，則應(yīng)做粘液染色，以與低分化鱗癌和大細(xì)胞癌相鑒別。56肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025浸潤性腺癌變異型浸潤性粘液腺癌；膠樣癌；

胎兒型腺癌（低度和高度惡性）；腸型。57肺粘液腺癌和肺腺癌國際多學(xué)科分類解讀1/20/2025以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤性生長的程度分別歸入：粘液性AIS粘