腹壁切口疝的診斷及外科治療

腹壁切口疝的診斷及治療新礦集團(tuán)中心醫(yī)院普外科恥骨上切口疝腹壁切口疝切口疝+造口旁疝腹壁切口疝的原因（2%～10%）

切口感染1手術(shù)操作不當(dāng)2腹內(nèi)壓增高3營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用激素等4腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率在2-10%之間。腹壁切口疝修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率15-25%巨大腹壁切口疝修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率更可達(dá)30-50%左右。伴隨醫(yī)療技術(shù)和材料科學(xué)的不停發(fā)展，此疾病的治愈率正在不停的提高腹壁切口疝的診斷腹壁疝的診斷從目前狀況看，重要是根據(jù)臨床體現(xiàn)，體格檢查，來作出臨床診斷。缺乏一種有效的，直接的診斷措施。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，B超，CT等技術(shù)的提高，它們已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種常用的輔助診斷措施。尤其是CT診斷對(duì)經(jīng)典的腹壁疝可以明確腹壁疝的部位，范圍和大小。腹壁切口疝的診斷腹壁疝的診斷，單從臨床體現(xiàn)方面對(duì)它有一種全面的，深入的理解有一定的困難。CT診斷技術(shù)從斷層和立體的角度，全面理解腹壁疝的大小，范圍及內(nèi)容物的狀況；疝環(huán)缺損的大?。慌c否有隱匿性的疝。可以在術(shù)前為醫(yī)師對(duì)腹壁疝提供一種比較客觀，全面的認(rèn)識(shí)。腹壁切口疝的診斷腹壁疝的臨床診斷重要是根據(jù)腹部可見一種可復(fù)性的腫塊，伴腹壁局部的缺損，以及曾有的手術(shù)史。

因此經(jīng)典的腹壁疝的臨床診斷無明確的困難。1）.假如患者的腹壁疝比較小，患者比較胖，腹壁局部的缺損比較?。?/p>

2）.腹壁疝伴嵌頓，疝內(nèi)容物不能回納，并且內(nèi)容物比較少，臨床體現(xiàn)不經(jīng)典。

3）.有時(shí)是腹外斜肌腱膜下或腹直肌前鞘下的腹壁切口疝。

4）.CT診斷還可以發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有腹壁局部的缺損，不過臨床體現(xiàn)上還不明顯的比較隱匿性的腹壁切口疝或潛在性的腹壁切口疝。腹壁切口疝的診斷CT診斷對(duì)嵌頓性腹壁疝有指導(dǎo)的意義。CT診斷在全面理解腹壁疝的大小，范圍及內(nèi)容物的狀況的同步，可以通過增強(qiáng)造影掃描，理解嵌頓性腹壁疝內(nèi)容物的血供狀況。腹部切口疝的分類（疝環(huán)缺損）A小切口疝:疝環(huán)最大距離<3cmB中切口疝:疝環(huán)最大距離3～5cmC大切口疝：疝環(huán)最大距離5～10cmD巨大切口疝:疝環(huán)最大距離≥10cm腹部切口疝的分類(疝環(huán)缺損的部位）1臍上中線切口疝臍下中線切口疝臍上下中線切口疝2肋緣下切口疝腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝中線切口疝側(cè)腹壁切口疝文字記載格式臍上正中小切口疝(2.5cm)臍上、下正中大切口疝(8cm)側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4cm)側(cè)腹壁肋髂間巨大切口疝(13cm)腹壁切口疝的治療1、直接縫合法。

2、自體移植物修補(bǔ)法。

3、合成材料修補(bǔ)法。

4、腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。腹壁切口疝的治療直接縫合修補(bǔ)法：在疝最高處（此處切開易于找到疝囊，使游離皮瓣時(shí)，皮瓣對(duì)稱，手術(shù)野清晰）切開皮膚，找到疝囊，充足游離皮下組織，發(fā)現(xiàn)疝環(huán)并充足解剖出疝環(huán)全層腹壁的關(guān)系，充足游離皮下組織，直達(dá)疝環(huán)邊緣的健康，牢固的腹直肌或腹壁肌的腱膜層。打開疝囊，回納疝囊內(nèi)容物，假如疝囊內(nèi)容物為網(wǎng)膜組織，回納困難，在不影響組織活性的前提下，切除部分網(wǎng)膜。切除多出的疝囊。縫合疝囊，縫合已分離好的有關(guān)的腹壁肌的腱膜層。腹壁切口疝的治療合成材料修補(bǔ)法根據(jù)合成材料放置部位的不一樣分為：meshmuscleperitomeumIntraabdominalpressureOnlayInlaySublayIPOM腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)方式疝環(huán)缺損補(bǔ)片修補(bǔ)法(Inlay修補(bǔ)法)Inlay修補(bǔ)手術(shù)治療--Onlay補(bǔ)片肌肉腹膜腹腔內(nèi)壓肌前放置補(bǔ)片修補(bǔ)法Onlay修補(bǔ)手術(shù)治療--Sublay補(bǔ)片肌肉腹膜腹腔內(nèi)壓肌后置補(bǔ)片修補(bǔ)法Sublay修補(bǔ)Sublay示意圖sublay措施(肌后法，Retromuscularprefacialpositioning)Rives首建該措施Stoppa和Wantz等改善多稱Rives-Stoppa或Stoppa措施Sublay技術(shù)是理想措施長處:補(bǔ)片緊貼腹肌后,便于形成補(bǔ)片-疤痕復(fù)合體腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片可產(chǎn)生并置逢合效應(yīng)復(fù)發(fā)率低缺陷:創(chuàng)傷大，技術(shù)上復(fù)雜手術(shù)治療--IPOM補(bǔ)片肌肉腹膜腹腔內(nèi)壓腹膜內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法手術(shù)時(shí)機(jī):無切口感染,切口愈合后3～6個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)有切口感染,感染控制和切口愈合后1年行修補(bǔ)手術(shù)接受過修補(bǔ)材料感染的,假如再用新材料修補(bǔ),細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)有污染切口疝使用直接縫合修補(bǔ)如有污染缺損大,可用自體組織或可吸取材料修補(bǔ)創(chuàng)面污染不重,可在充足術(shù)前準(zhǔn)備下采用聚丙稀修補(bǔ)急診手術(shù)時(shí),原則上不使用不可吸取材料修補(bǔ)感染無感染手術(shù)措施的選擇小切口疝:提議使用1-0的Prolene線持續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損,所用縫線的長度和切口長度比最佳是4：1中切口疝:可用直接縫合措施,但在拉攏對(duì)合組織有張力時(shí),需使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)大和巨大切口疝:最佳采用修補(bǔ)材料修補(bǔ)。腹壁疝修補(bǔ)層次手術(shù)治療腹壁疝修補(bǔ)層次28手術(shù)治療腹壁疝修補(bǔ)層次29

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹壁疝修補(bǔ)層次

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹壁疝修補(bǔ)層次

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹壁疝修補(bǔ)層次

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹壁疝修補(bǔ)層次

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹壁疝修補(bǔ)層次

腹壁切口疝的診斷和外科治療IPOM腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法(intraperitonealonlaymesh,IPOM)手術(shù)操作體會(huì)

腹壁切口疝的診斷和外科治療3-5cm手術(shù)操作體會(huì)37

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)38

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)39

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)40

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)41

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)42

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)43

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)44

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)45

腹壁切口疝的診斷和外科治療手術(shù)操作體會(huì)46

腹壁切口疝的診斷和外科治療腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)需采用人工材料行切口疝無張力修補(bǔ)術(shù)重要是大或巨大切口疝和有張力的中切口疝復(fù)發(fā)切口疝更適于腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)套管的位置與置入距疝環(huán)邊緣至少5cm以外補(bǔ)片至少需要超過疝環(huán)3-5cm腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)套管的位置與置入

切開入腹置入第一枚Trocar

或均勻氣腹后穿刺注意粘連腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)套管的位置與置入另置兩枚5mmTrocar巨大疝可再置入此外Trocar腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)腹腔粘連的分離分離范圍應(yīng)達(dá)疝環(huán)外側(cè)5cm以上粘連位于腹壁頂部“天花板”上從腹壁外按壓,改善顯露

30°鏡或可彎頭鏡變換視野腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)腹腔粘連的分離緊貼腹壁“寧傷腹壁,勿傷腸管”

破損及時(shí)修補(bǔ)

全層損傷無腸內(nèi)容溢出,縫合腸管后網(wǎng)片修補(bǔ)腸道開放，3月后補(bǔ)片修補(bǔ)腸液溢出放棄網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù),開腹的組織對(duì)組織修補(bǔ),或是3個(gè)月后再行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)補(bǔ)片的測(cè)量和置入腹壁缺損邊緣至少有3-5cm的補(bǔ)片覆蓋體外測(cè)量疝環(huán)和選擇補(bǔ)片（解除氣腹）腹腔鏡充氣下測(cè)量補(bǔ)片的長軸應(yīng)與腹壁缺損的長軸一致,固定期確切定位腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)補(bǔ)片的固定措施--完全螺旋型縫釘釘合法

固定效果不夠確切縫釘暴露引起腸瘺氣腹?fàn)顟B(tài)下固定的補(bǔ)片與腹壁不匹配

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)補(bǔ)片的固定措施--完全縫線懸吊固定法手術(shù)困難操作時(shí)間長多種小切口

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)補(bǔ)片的固定措施--螺旋型縫釘釘合+縫線懸吊固定補(bǔ)片周圍均勻的選擇4-6個(gè)懸吊點(diǎn)腹壁全層縫合懸吊螺旋型縫釘沿補(bǔ)片周圍間隔2厘米固定一周

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)長處減少復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)隱匿疝和多發(fā)疝加強(qiáng)后壁沒有側(cè)向分離不必引流漿液腫率低感染低手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小患者術(shù)后恢復(fù)快腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的問題技術(shù)規(guī)定更高,需相對(duì)較長的學(xué)習(xí)曲線腹腔鏡下使用的補(bǔ)片及固定器械費(fèi)用較昂貴全身狀況差尤其心肺功能不全而無法承受氣腹者不適宜行腹腔鏡手術(shù)材料皺縮

94年,Amid,PP網(wǎng)片面積皺縮40%,復(fù)發(fā)原因國外試驗(yàn)研究德國Scheidbach:重輕量補(bǔ)片置入豬腹膜前,3個(gè)月皺縮5～18%KlingeandSchumpelick:輕量聚丙烯補(bǔ)片置狗腹膜前,4周后縮小了46%Johnson:Dualmesh置于腹內(nèi),5個(gè)月背面積減少50%

根據(jù)Amid的臨床觀測(cè)成果,40%的皺縮面積

列出如下缺損與補(bǔ)片關(guān)系公式

2×√[(1/2D)2π-(1/2D)2π?40%]÷π―缺損直徑=重疊距離

通過公式計(jì)算得出:1.當(dāng)缺損≤8cm,重疊5cm以上2.缺損＞8～≤15cm,重疊6cm以上3.缺損＞15～≤20cm,重疊7cm以上圍手術(shù)期準(zhǔn)備注意對(duì)有呼吸功能不全患者的要進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備:肺部有感染者,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,感染控制后1周行手術(shù)。對(duì)于巨大切口疝,為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。術(shù)后處理1.引流:引流量少于10cm2.抗生素使用:根據(jù)病情3.腹帶束扎:三個(gè)月補(bǔ)片要超過缺損的邊緣至少3cm。不規(guī)定對(duì)缺損邊緣進(jìn)行分離建立“真疝環(huán)”如為完全腹腔內(nèi)置網(wǎng)修補(bǔ)，補(bǔ)片的邊緣要與腹壁用不可吸取縫線進(jìn)行“懸吊式”固定。再縫合疝囊（腹壁的一層）和各層。提議放置閉式引流管。手術(shù)操作體會(huì)63

腹壁切口疝的診斷和外科治療

腹壁切口疝的診斷和外科治療

腹壁切口疝術(shù)前首先，在采用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，一定要對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行一種全面的評(píng)估。另一方面，腹壁切口疝人工合成材料修補(bǔ)的選材料合適，大小合適的補(bǔ)片。64

腹壁切口疝的診斷和外科治療

腹壁切口疝術(shù)前準(zhǔn)備著重于四方面：第一，減少合并癥，即抗炎治療慢性支氣管炎，保持大小便的暢通，控制好血糖。第二，減輕體重。第三，糾正身體的一般狀況，尤其是低蛋白血癥。第四，術(shù)前最佳進(jìn)行腹壁順應(yīng)性的鍛煉。從而使疝復(fù)發(fā)的易發(fā)原因盡量的減少，到達(dá)減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。65

腹壁切口疝的診斷和外科治療

切口疝術(shù)后放置引流物因不一樣的狀況而定，在小切口疝，由于組織損傷小，切口下空腔小，可以不放置引流。

假如創(chuàng)面比較大，尤其是巨大切口疝用合成材料修補(bǔ)的患者，目前均采負(fù)吸球引流用此措施。

放置的時(shí)間根據(jù)每天的引流量決定，假如每天引流量不不小于10ml就可以清除引流物。66

腹壁切口疝的診斷和外科治療

術(shù)時(shí)、術(shù)后均使用抗生素，一般使用5～9天，假如局部有紅、腫、壓痛或引流物不清，抗生素使用時(shí)間要延長，最佳不超過10天。

放置引流物不影響使用抗生素的時(shí)間，也