醫(yī)療美容服務(wù)-顧客風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與同意書(shū)

醫(yī)療美容服務(wù)顧客風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與同意書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（顧客）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、前言1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，保證乙方在接受醫(yī)療美容服務(wù)時(shí)的安全和權(quán)益得到保障。2.適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目。二、顧客信息1.個(gè)人基本信息乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.健康狀況信息乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，包括過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方確認(rèn)其提供的健康狀況信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目1.服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)甲方為乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：[具體項(xiàng)目名稱]。2.服務(wù)項(xiàng)目說(shuō)明對(duì)于每一項(xiàng)醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目，甲方將向乙方詳細(xì)說(shuō)明其治療原理、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。乙方應(yīng)在充分了解的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受該服務(wù)項(xiàng)目。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.潛在風(fēng)險(xiǎn)告知醫(yī)療美容服務(wù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛、疤痕形成、效果不理想等。甲方將向乙方詳細(xì)告知這些潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提供相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程甲方將根據(jù)乙方的健康狀況、服務(wù)項(xiàng)目需求等因素，進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果將作為甲方為乙方制定個(gè)性化治療方案的依據(jù)。乙方應(yīng)積極配合甲方的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，如實(shí)提供相關(guān)信息。五、顧客知情同意1.知情權(quán)的確認(rèn)乙方確認(rèn)甲方已向其詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括治療原理、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。乙方已充分了解并理解這些信息，自愿選擇接受該醫(yī)療美容服務(wù)。2.同意書(shū)的簽署乙方在仔細(xì)閱讀并理解本合同的各項(xiàng)條款后，自愿簽署本同意書(shū)，表示同意接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。六、術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)在術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行準(zhǔn)備，包括保持身體清潔、避免服用某些藥物、禁食禁水等。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)前指導(dǎo)，如戒煙、戒酒、避免過(guò)度勞累等，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)。（3）乙方應(yīng)在術(shù)前告知甲方自己的特殊需求和情況，如宗教信仰、文化背景等，以便甲方在手術(shù)過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)年P(guān)注和照顧。2.術(shù)前檢查項(xiàng)目（1）為了保證手術(shù)的安全性和有效性，乙方應(yīng)在術(shù)前接受甲方安排的各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線等。（2）甲方將根據(jù)乙方的健康狀況和手術(shù)需求，決定是否需要進(jìn)行其他特殊檢查，如凝血功能檢查、傳染病篩查等。（3）乙方應(yīng)按時(shí)前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)前檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給甲方。如乙方未能按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查或提供虛假的檢查結(jié)果，甲方有權(quán)拒絕為乙方進(jìn)行手術(shù)，并視為乙方違約。七、醫(yī)療美容團(tuán)隊(duì)1.醫(yī)生資質(zhì)介紹甲方的醫(yī)療美容團(tuán)隊(duì)由具有相關(guān)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成。甲方將向乙方介紹主診醫(yī)生的姓名、職稱、執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)、專業(yè)背景和工作經(jīng)驗(yàn)等信息，以便乙方了解醫(yī)生的專業(yè)水平和能力。2.團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)（1）主診醫(yī)生負(fù)責(zé)為乙方制定個(gè)性化的治療方案，并在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行操作和指導(dǎo)。（2）護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理等工作。（3）其他相關(guān)人員（如麻醉師、咨詢師等）將根據(jù)各自的職責(zé)，為乙方提供專業(yè)的服務(wù)和支持。八、服務(wù)費(fèi)用1.費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)按照甲方提供的費(fèi)用明細(xì)支付相應(yīng)的費(fèi)用，費(fèi)用明細(xì)包括醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、麻醉費(fèi)用等。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）信用卡支付；（4）其他甲方認(rèn)可的支付方式。乙方應(yīng)在簽訂本合同后的[具體時(shí)間]內(nèi)支付定金，定金金額為服務(wù)費(fèi)用總額的[百分比]。乙方應(yīng)在手術(shù)前支付服務(wù)費(fèi)用總額的[百分比]，剩余費(fèi)用應(yīng)在術(shù)后[具體時(shí)間]內(nèi)支付完畢。如乙方未能按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并按照本合同的約定追究乙方的違約責(zé)任。九、服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)1.服務(wù)時(shí)間安排甲方將根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，為乙方安排合理的服務(wù)時(shí)間。服務(wù)時(shí)間包括術(shù)前咨詢時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)查時(shí)間等。甲方將提前通知乙方具體的服務(wù)時(shí)間，乙方應(yīng)按時(shí)前往指定地點(diǎn)接受服務(wù)。2.服務(wù)地點(diǎn)說(shuō)明甲方為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)的地點(diǎn)為[具體地址]。乙方應(yīng)按照甲方的要求前往指定地點(diǎn)接受服務(wù)，如乙方未能按時(shí)到達(dá)指定地點(diǎn)，視為乙方違約，甲方有權(quán)按照本合同的約定追究乙方的違約責(zé)任。十、售后服務(wù)1.術(shù)后跟蹤與回訪（1）甲方將在術(shù)后對(duì)乙方進(jìn)行跟蹤和回訪，了解乙方的恢復(fù)情況，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求定期進(jìn)行復(fù)查，如乙方未能按時(shí)復(fù)查，甲方有權(quán)視為乙方放棄售后服務(wù)，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。2.并發(fā)癥處理（1）如乙方在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將根據(jù)并發(fā)癥的具體情況，采取相應(yīng)的治療措施。（2）乙方應(yīng)積極配合甲方的治療工作，如乙方拒絕配合治療，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。十一、保密條款1.顧客信息保密甲方將對(duì)乙方的個(gè)人信息和健康狀況信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方透露。甲方應(yīng)采取合理的安全措施，防止乙方信息的泄露、丟失或被篡改。2.醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)信息保密乙方應(yīng)對(duì)甲方的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密進(jìn)行保密，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方透露。乙方應(yīng)遵守甲方的內(nèi)部管理制度，不得擅自拍攝、復(fù)制或傳播甲方的醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程和相關(guān)資料。十二、違約責(zé)任1.顧客違約責(zé)任（1）如乙方未按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[百分比]向甲方支付違約金。如乙方逾期支付超過(guò)[具體天數(shù)]天，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已提供服務(wù)的費(fèi)用及違約金。（2）如乙方未按照本合同的約定按時(shí)前往指定地點(diǎn)接受服務(wù)，視為乙方違約，甲方有權(quán)扣除乙方的定金，并要求乙方支付服務(wù)費(fèi)用總額的[百分比]作為違約金。（3）如乙方違反本合同的保密條款，應(yīng)向甲方支付服務(wù)費(fèi)用總額的[百分比]作為違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。2.醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用總額的[百分比]向乙方支付違約金。（2）如甲方因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方在接受醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程中受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。十三、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決本合同的履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇如雙方在本合同中約定了仲裁條款，則應(yīng)按照仲裁條款的約定向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。如雙方未約定仲裁條款，則任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.合同變更與終止（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）在履行本合同過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行，雙方應(yīng)互相協(xié)商，尋求解決方案。如協(xié)商不成，任何一方均可終止本合同，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并按照本合同的約定處理相關(guān)事宜。2.法律適用與解釋本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[具體法律法規(guī)]。如本合同的條款與法律法規(guī)相沖突，應(yīng)以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。本合同的解釋權(quán)歸雙方共同所有，如對(duì)本合同的條款存在爭(zhēng)