質(zhì)量監(jiān)控與評價管理制度

質(zhì)量監(jiān)控與評價管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1目的本制度旨在確保醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，規(guī)范質(zhì)量監(jiān)控與評價的管理流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的可連續(xù)發(fā)展。1.2依據(jù)本制度所依據(jù)的法律法規(guī)有：《中華人民共和國衛(wèi)生法》《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》醫(yī)院章程和其他相關(guān)管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全體工作人員、科室及相關(guān)部門，包含醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、藥學(xué)、行政等各個崗位。第三條質(zhì)量監(jiān)控與評價的定義3.1質(zhì)量監(jiān)控指通過定期手記和分析各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，對醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測和評估，以發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施的過程。3.2質(zhì)量評價指對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性進(jìn)行客觀、全面、科學(xué)的評價，包含對臨床醫(yī)療工作、藥物使用、手術(shù)操作等方面的評價，以供應(yīng)參考和改進(jìn)的依據(jù)。第二章質(zhì)量監(jiān)控第四條質(zhì)量數(shù)據(jù)手記4.1數(shù)據(jù)分類依據(jù)不同的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，將質(zhì)量數(shù)據(jù)分為臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)、醫(yī)療過程數(shù)據(jù)、醫(yī)療結(jié)果數(shù)據(jù)等不同類別，并進(jìn)行分類管理。4.2數(shù)據(jù)手記方式采用電子病歷系統(tǒng)、質(zhì)量管理軟件和相關(guān)儀器設(shè)備等方式手記質(zhì)量數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。第五條質(zhì)量數(shù)據(jù)分析5.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析定期對手記到的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)問題和異常情況，并形成相關(guān)報告和可行性建議，供應(yīng)給決策者參考。5.2提出改進(jìn)措施依據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，提出針對性的改進(jìn)措施，并落實到相關(guān)科室和個人，確保問題得到及時解決和改進(jìn)。第六條質(zhì)量監(jiān)控的評價指標(biāo)6.1臨床質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院各類疾病的診療情況進(jìn)行監(jiān)控，包含手術(shù)成功率、病情恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。6.2醫(yī)療過程指標(biāo)對醫(yī)院的各類醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)控，如藥物使用、臨床路徑貫徹情況、手術(shù)操作等指標(biāo)。6.3醫(yī)療結(jié)果指標(biāo)對醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控，如出院評價、術(shù)后恢復(fù)情況、患者滿意度等指標(biāo)。第三章質(zhì)量評價第七條質(zhì)量評價的方法7.1臨床評價通過臨床病例分析、會診討論等方式，評價醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，提出改進(jìn)看法。7.2藥學(xué)評價對藥物的選擇、使用、配藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行評價，并進(jìn)行必需的教育和培訓(xùn)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。7.3護(hù)理評價對護(hù)理工作的規(guī)范性、安全性和有效性進(jìn)行評價，提出改進(jìn)建議，確保患者得到良好的護(hù)理服務(wù)。第八條質(zhì)量評價的周期與頻率8.1周期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價的周期一般為半年或一年，并依據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。8.2頻率對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價的頻率一般為每年至少一次，對特殊科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)可加添評價頻率。第九條外部第三方評價為了提高質(zhì)量評價的客觀性和公信力，醫(yī)院可以委托第三方機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院的內(nèi)部改進(jìn)工作。第四章獎懲與改進(jìn)第十條獎懲措施醫(yī)院將建立獎懲制度，對實施了質(zhì)量改進(jìn)措施、取得明顯效果的科室和個人進(jìn)行嘉獎，對未按規(guī)定執(zhí)行、質(zhì)量問題突出的科室和個人進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。第十一條改進(jìn)措施的落實訂立的改進(jìn)措施必需落實到相關(guān)科室和個人，各科室要建立相應(yīng)的改進(jìn)檔案和整改臺賬，確保改進(jìn)措施的有效實施和效果。第五章監(jiān)督與檢查第十二條內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控與評價部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)院各個科室和工作人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并定期向醫(yī)院管理層匯報工作情況。第十三條外部監(jiān)督醫(yī)院接受醫(yī)療監(jiān)管部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)和患者等外部機構(gòu)的監(jiān)督和檢查，對監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行及時整改和改進(jìn)。第六章附則第十四條本制度的解釋權(quán)對于本制度中未盡事宜和解釋，由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)最終解釋和決策。第十五條生效日期本規(guī)章制度自批準(zhǔn)之日起生效，廢止之前的有關(guān)規(guī)章制度。第十六條審批程序本規(guī)章制度的修訂經(jīng)醫(yī)院管理層審批通過，并報