鎮(zhèn)痛藥（藥理學(xué)課件）

鎮(zhèn)痛藥

阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥1．掌握嗎啡、哌替啶藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。2．熟悉其他鎮(zhèn)痛藥的作用特點。知識目標(biāo)具有根據(jù)適應(yīng)證合理選擇鎮(zhèn)痛藥、防止不良反應(yīng)的能力。1.注重學(xué)生心理素質(zhì)、人文精神、科學(xué)素養(yǎng)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。2.培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真仔細、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)定義

疼痛是機體保護性反應(yīng)之一，也是臨床許多疾病的常見癥狀。劇痛不僅使患者感到痛苦，而且還可引起生理功能紊亂，甚至休克而危及生命。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解劇痛，改善不良情緒并預(yù)防休克是必要的。但疼痛的性質(zhì)與部位常是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)，因此，在疾病未明確診斷之前，應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，影響診治。疼痛概述

疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”WHO：10月11日為“世界疼痛日”疼痛概述

疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題

2004年世界疼痛日主題:“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”

2005年世界疼痛日主題:“疼痛無憂，幸福相伴”

2006年世界疼痛日主題:“關(guān)注老年疼痛”

2007年世界疼痛日主題:“關(guān)注女性疼痛”

2008年世界疼痛日主題:“消除疼痛是基本人權(quán)”疼痛的意義:

二重性——警惕性和威脅性。使用鎮(zhèn)痛藥的注意事項:

1.診斷明確的急性劇痛早用

2.診斷不明確不能盲用

3.防止濫用定義

鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時又能緩解因疼痛引起的不愉快情緒的藥物。因其鎮(zhèn)痛與激動阿片受體有關(guān)，且反復(fù)用藥易成癮，故又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥或成癮性鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥，屬麻醉藥品管理范疇。鎮(zhèn)痛藥分類

目前，臨床上應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥可分為3類：①阿片生物堿鎮(zhèn)痛藥；②人工合成鎮(zhèn)痛藥；③其他類鎮(zhèn)痛藥。第一節(jié)阿片生物堿類藥

阿片（opium）為罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿。嗎啡、可待因：鎮(zhèn)痛作用罌粟堿：松弛平滑肌一、嗎啡

【體內(nèi)過程】

吸收：嗎啡口服后胃腸道吸收快，首關(guān)消除明顯，常注射給藥。

分布：脂溶性較低，僅有少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮中樞性藥理作用。

代謝：嗎啡在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸具有藥理活性。

排泄：主要以嗎啡-6-葡萄糖苷酸的形式經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳汁排泄。

（Morphine）一、嗎啡

【作用】１．中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，欣快作用。鎮(zhèn)痛機理：激動脊髓膠質(zhì)區(qū)，丘腦內(nèi)側(cè)，腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體。（Morphine）一、嗎啡（Morphine）

【作用機制】

中樞性鎮(zhèn)痛作用痛覺傳遞遞質(zhì)嗎啡一、嗎啡（Morphine）

【作用】鎮(zhèn)痛特點：①強大而持久：較哌替啶強8－10倍，作用持續(xù)4-5小時。②對慢性，持續(xù)性鈍痛作用強于間歇性，急性銳痛。③反復(fù)應(yīng)用易耐受，需加量。一、嗎啡（Morphine）

【作用】

(2)抑制呼吸：治療量:降低呼吸中樞對CO2的敏感性，呼吸頻率減慢，潮氣量降低，通氣量減少。急性中毒：呼吸頻率可降至3~4次/分，可用納洛酮拮抗。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。一、嗎啡（Morphine）

【作用】

（3）鎮(zhèn)咳:直接抑制咳嗽中樞。

（4）其他：①縮瞳：興奮動眼神經(jīng)。②惡心、嘔吐:興奮延腦CTZ。一、嗎啡（Morphine）

【作用】

2．心血管系統(tǒng)⑴體位性低血壓：①抑制心血管運動中樞，交感張力降低。②促進組胺釋放擴張血管，外周阻力↓。③抑制呼吸→CO2積蓄→血管擴張。⑵腦血管擴張，顱壓增加：與抑制呼吸，CO2積蓄有關(guān)。一、嗎啡（Morphine）

【作用】

3．內(nèi)臟平滑?、盼改c道平滑肌：止瀉，甚至便秘。⑵膽道平滑肌：興奮Oddi括約肌，使膽道和膽囊內(nèi)壓增加，引起膽絞痛，可用阿托品緩解。

(3)支氣管平滑?。赫T發(fā)痙攣

a.延緩腸內(nèi)容物通過。b.中樞抑制作用，便意遲鈍。c.抑制膽汁、胰液和腸液的分泌。Oddi括約肌一、嗎啡（Morphine）

（4）其他：a.排尿困難、尿潴留。b.哮喘：支氣管平滑肌興奮性↑。c.對抗催產(chǎn)素對子宮肌的興奮作用：產(chǎn)程延長。一、嗎啡（Morphine）

【臨床應(yīng)用】

1.心源性哮喘：急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。需強心、利尿、擴血管等綜合治療。

機理：⑴鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼。⑵抑制中樞對CO2敏感性，呼吸由淺快變深慢。⑶擴血管，減少回心血量，減輕心臟負荷。

2.止瀉：阿片酊，復(fù)方樟腦酊，苯乙哌啶、鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）。

【不良反應(yīng)】1．副作用：惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓等。2.耐受性和成癮性：一旦停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，如興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，造成很大痛苦。

一、嗎啡（Morphine）一、嗎啡（Morphine）

3．急性中毒：

原因：用量過大。

表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹。

搶救：人工呼吸，給氧。呼吸抑制—納洛酮。

一、嗎啡（Morphine）

【禁忌癥】禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱高壓患者。一、嗎啡（Morphine）

【小結(jié)】“三鎮(zhèn)縮瞳抑呼吸，便秘潴尿縮氣管，一降二升抑免疫，鎮(zhèn)痛止瀉治心喘，成癮中毒禁忌癥，注意時時監(jiān)護它”。

鎮(zhèn)痛藥

人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine，度冷?。┦桥R床常用的嗎啡代用品。皮下或肌內(nèi)注射吸收快，10分鐘即顯效?！咀饔谩窟咛驵ぶ饕应淌荏w而發(fā)揮作用。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相似。其特點：①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時間較嗎啡短，僅2～4小時，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)靜、欣快作用較嗎啡弱。②有抑制呼吸和引起惡心、嘔吐作用。③無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用。④藥物依賴性較嗎啡輕，發(fā)生較慢。哌替啶（pethidine，度冷?。?/p>

2.心血管系統(tǒng)治療量可致直立性低血壓及顱內(nèi)壓增高，原因與嗎啡相似。3.內(nèi)臟平滑肌對胃腸平滑肌、膽道、泌尿道、支氣管平滑肌作用均較嗎啡弱，持續(xù)時間短，故不引起便秘，無止瀉作用。不影響縮宮素對子宮的興奮作用，不延長產(chǎn)程。哌替啶（pethidine，度冷丁）

【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛成癮性較嗎啡輕，產(chǎn)生也較慢，已取代嗎啡用于各種劇痛，如創(chuàng)傷、術(shù)后、晚期癌癥等。緩解內(nèi)臟劇烈絞痛（膽絞痛、腎絞痛）需與阿托品合用。臨產(chǎn)前2～4小時內(nèi)不宜使用。2.心源性哮喘可替代嗎啡。其機制與嗎啡相同。3.麻醉前給藥及人工冬眠利用其鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。與異丙嗪、氯丙嗪等組成冬眠合劑用于人工冬眠。哌替啶（pethidine，度冷?。静涣挤磻?yīng)】1.副作用治療量可引起眩暈、惡心、嘔吐、口干、心悸、直立性低血壓甚至發(fā)生暈厥等。2.耐受性及依賴性雖較嗎啡輕，但久用仍可產(chǎn)生，故需控制使用。3.急性中毒過量中毒時可發(fā)生昏迷、呼吸明顯抑制、瞳孔散大、震顫、肌肉痙攣、反射亢進、譫妄甚至驚厥。納洛酮能解除其呼吸抑制，但不能消除中樞興奮癥狀，可配合使用抗驚厥藥。禁忌證同嗎啡。哌替啶（pethidine，度冷?。┨幏椒治龌颊撸?，50歲。突然出現(xiàn)右上腹部痛，疼痛難忍，呻吟不止，面色蒼白伴大汗，疼痛向右肩或右上背部放射，診斷為膽絞痛。醫(yī)生處方如下，請分析是否合理？Rp:1.鹽酸嗎啡注射液10mg×1支用法：10mg，肌內(nèi)注射2.硫酸阿托品注射液0.5mg×1支用法：0.5mg，肌內(nèi)注射芬太尼及其同系物芬太尼（fentanyl）屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為嗎啡的100倍，起效快，但持續(xù)時間短，肌內(nèi)注射后約7分鐘起效，維持1～2小時。主要用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)疼痛；作為麻醉的輔助用藥，可減少全麻藥的用量；與氟哌利多配伍制成“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑”，用于大面積燒傷換藥及小手術(shù)?，F(xiàn)有芬太尼透皮吸收貼膜劑用于止痛，貼一次療效可維持5日。不良反應(yīng)比嗎啡小，可見眩暈、惡心、嘔吐等，藥物依賴性較弱，仍應(yīng)警惕。禁用于支氣管哮喘、腦部腫瘤、顱腦外傷或腦部腫瘤引起的昏迷患者以及2歲以下的小兒。美沙酮美沙酮（methadone，美散痛）為μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似或略強，起效慢，服用后30分鐘左右起效，持續(xù)時間長。鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、縮瞳、引起便秘等作用較嗎啡弱，其優(yōu)點是口服與注射效果相似，耐受性和依賴性發(fā)生較慢，戒斷癥狀較輕。適用于創(chuàng)傷、癌癥、手術(shù)后所致的劇痛，也用于阿片、嗎啡及海洛因成癮的脫毒治療。因有呼吸抑制作用，故孕婦及分娩期、呼吸中樞功能不全及幼兒禁用。曲馬多

曲馬多（tramadol）口服、注射均易吸收，且鎮(zhèn)痛功效相同。口服后20～30分鐘起效，作用維持4～8小時。較弱的μ受體激動，抑制NA的再攝取，增加5-HT的濃度，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)咳強度為可待因的1/2，無明顯呼吸抑制及致平滑肌痙攣作用，不產(chǎn)生便秘，也不影響心血管功能。臨床用于中至重度急慢性疼痛、術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、癌性痛、心臟病突發(fā)性痛等。藥物依賴性小，但長期用藥亦可產(chǎn)生藥物依賴性，并且有成癮性報道。布桂嗪布桂嗪（bucinnazine，強痛定）鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/3。一般皮下注射10分鐘后起效，作用持續(xù)3～6小時。本藥有安定、鎮(zhèn)咳作用，但呼吸抑制和胃腸道作用較輕。臨床多用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎性痛、外傷疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛