《支氣管鏡》課件

支氣管鏡應(yīng)用支氣管鏡歷史1897年德國(guó)科學(xué)家Killian利用直徑為8mm的食管鏡氣道內(nèi)取出骨性異物，第一次氣管鏡操作1927年，英國(guó)科學(xué)家JohnL.Baird創(chuàng)造了光導(dǎo)纖維1958年，美國(guó)Hirschowitz柔性纖維胃鏡，開(kāi)創(chuàng)了柔性光纖內(nèi)窺鏡時(shí)代20世紀(jì)60年代日本學(xué)者池田應(yīng)用導(dǎo)光玻璃纖維束作為光通路的纖維支氣管鏡，命名為可彎曲性纖維支氣管鏡，簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，方向可彎曲，照明采光好，視野范圍大，視野清晰，直接觀察，可通過(guò)活檢通道進(jìn)行活檢、涮檢及灌洗10歲以下兒童不能使用70年代末美國(guó)學(xué)者R.E.Wood改進(jìn)的纖維支氣管鏡〔外徑3.5mm，內(nèi)徑1.2mm〕開(kāi)始應(yīng)用于兒科80年代末進(jìn)入電子時(shí)代電子支氣管鏡90年代我國(guó)開(kāi)始開(kāi)展兒童支氣管鏡應(yīng)用2002年全國(guó)兒科支氣管鏡協(xié)作組成立氣管鏡結(jié)構(gòu)分類(lèi)纖維支氣管鏡電子支氣管鏡結(jié)合型支氣管鏡纖維支氣管鏡20世紀(jì)60年代問(wèn)世。主要工作原理為光源通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)到氣管內(nèi)，照亮觀察物體。物鏡通過(guò)光導(dǎo)纖維將氣管內(nèi)影像傳導(dǎo)到目鏡。目前根據(jù)鏡身插入局部的直徑可有5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等幾種。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活檢孔道，3.6mm、2.8mm的有1.2mm活檢空道，2.2mm的沒(méi)有活檢孔道。支氣管鏡前端監(jiān)測(cè)系統(tǒng)電子支氣管鏡80年代問(wèn)世。主要工作原理同上。但鏡前端的數(shù)碼攝像頭〔CCD〕可對(duì)觀察物攝像后，將信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，通過(guò)監(jiān)視器成像。其圖像清晰度大大優(yōu)于纖支鏡。由于CCD尺寸的限制，鏡身插人局部的直徑分為5.3mm、有2.0mm的活檢孔道和直徑為3.8mm、有l(wèi).2mm的活檢孔道。后者可以用于兒科。電子支氣管鏡電子支氣管鏡主機(jī)結(jié)合型支氣管鏡2004年問(wèn)世。工作原理包含上述兩種，其圖像清晰度介于纖支鏡和電子支氣管鏡之間。由于支氣管鏡插入局部不再受CCD尺寸的限制，其插人局部可制作得更細(xì)。目前有4.0mm和2.8mm兩種，分別有2.0mm和1.2mm活檢孔道，適合兒科應(yīng)用。鏡前端適應(yīng)癥難治性持續(xù)性喘息及局限性哮鳴氣道軟化支氣管異物有研究外表70%的喘息病人支氣管鏡下可發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常〔氣管、支氣管軟化，支氣管-肺發(fā)育不良、異物〕肺不張及肺氣腫異物、感染咯血或痰中帶血慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染氣管異物、支氣管異物肺部團(tuán)塊陰影〔感染、全身型疾病、腫瘤〕肺部彌漫性陰影肺部感染性疾病在兒童重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用入住PICU的危重癥患兒，如果出現(xiàn)氣管插管困難、經(jīng)呼吸機(jī)治療后不能脫機(jī)或拔管失敗，疑心存在氣道畸形或阻塞者，可以通過(guò)支氣管鏡檢查明確診斷。嚴(yán)，重的肺部感染可以經(jīng)支氣管鏡獲得標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并進(jìn)行沖洗治療。禁忌癥選擇適宜尺寸規(guī)格2.8mm和3.6mm直徑的支氣管鏡可用于從新生兒到青少年各年齡組。其有-1.2mm的活檢孔，可進(jìn)行吸引、給氧、灌洗、活檢和刷檢。4.0mm和5.0mm一直徑的支氣管鏡適用于l歲以上到青少年各年齡組。其活檢孔道較粗〔2.0mm〕，可進(jìn)行吸引、灌洗和用于支氣管黏膜、肺活檢和介人治療。血常規(guī)、凝血功能、胸X線片或胸部CT、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能。乙型肝炎和丙型肝炎血清學(xué)指標(biāo)、HIV、梅毒等特殊病原的檢測(cè)。全身麻醉〔簡(jiǎn)稱(chēng)全麻〕的患兒還應(yīng)接受肝腎功能檢查，以評(píng)估患兒對(duì)麻醉藥物的耐受情況。知情同意書(shū)急救準(zhǔn)備麻醉方法–局部麻醉外表麻醉示意圖麻醉方法-靜脈復(fù)合全麻操作臨床診斷形態(tài)學(xué)診斷

病原學(xué)診斷

病理學(xué)診斷形態(tài)學(xué)診斷形態(tài)學(xué)中主要檢查黏膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有無(wú)畸形、贅生物、異物、出血點(diǎn)、竇道以及分泌物的情況等等。通過(guò)攝影和錄像可將觀察到的情況記錄和展示，供臨床醫(yī)生會(huì)診、教學(xué)、科研和網(wǎng)上交流應(yīng)用。形態(tài)學(xué)異常氣管、支氣管壁的異常

氣管、支氣管管腔異常

氣管支氣管管腔異常物質(zhì)動(dòng)力學(xué)改變

氣管、支氣管壁的異常支氣管黏膜是否充血、腫脹，有無(wú)血管擴(kuò)張或迂曲，或呈現(xiàn)粗糙不平，氣管、支氣管軟骨環(huán)是否清晰可見(jiàn)，黠膜部位有無(wú)潰瘍、結(jié)節(jié)或腫物生長(zhǎng)，腫物形態(tài)與周?chē)M織關(guān)系，有否瘺管、憩室、黏液腺擴(kuò)大以及其他色素沉著等。氣管、支氣管管腔異常包括氣管、支氣管有否阻塞、狹窄、擴(kuò)張、移位或異常分支以及這些管腔異常的形態(tài)、程度

氣管支氣管管腔異常物質(zhì)注意觀察和采集分泌物，了解其性質(zhì)，對(duì)有鈣化物質(zhì)、異物、肉芽組織和干酪樣物質(zhì)應(yīng)送病理檢查。動(dòng)力學(xué)改變聲帶活動(dòng)度，隆突波動(dòng)支氣管痙攣、軟化，其與呼吸和咳嗽的關(guān)系。支氣管軟化指氣管或支氣管在呼氣相時(shí)管壁向管腔內(nèi)塌陷，直徑縮短，類(lèi)似管腔狹窄；吸氣相可恢復(fù)原位，管腔直徑縮窄1/2為輕度，1／2～3/4為中度，3/4以上管腔縮窄近閉合為重度。多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)，l歲后軟化逐漸恢復(fù)。另可見(jiàn)于原發(fā)性支氣管軟骨發(fā)育不良等。呼吸機(jī)氣壓損傷及血管、心臟、腫物等對(duì)氣道長(zhǎng)時(shí)間壓迫，都會(huì)造成繼發(fā)性氣管支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生氣管支氣管軟化。局部可見(jiàn)膜部／軟骨的比例大干1：3，管腔塌陷>l／2病原學(xué)診斷支氣管鏡直接插到肺段、亞肺段經(jīng)活檢孔道或插入吸引管吸取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)分泌物較少時(shí)可進(jìn)行肺段的支氣管肺灌洗，吸取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。這種方法盡管能夠取到下呼吸道的標(biāo)本，但由于支氣管鏡是經(jīng)鼻、咽、喉而后進(jìn)入下呼吸道的，可污染支氣管鏡插入局部，如在咽、喉部通過(guò)活檢孔道做清理分泌物的操作那么污染更嚴(yán)重。在操作過(guò)程中，應(yīng)防止在取標(biāo)本前通過(guò)活檢孔道吸引上呼吸道的分泌物。其病原學(xué)結(jié)果可供臨床參考。近年來(lái)多用防污染毛刷和頂端帶氣囊的灌洗導(dǎo)管進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)研究，可有效降低灌洗液的污染。由于此類(lèi)毛刷和導(dǎo)管價(jià)格昂貴而且只適用于有2.0mm以上活檢孔的氣管鏡，對(duì)小嬰兒的肺部病原學(xué)臨床應(yīng)用研究受到限制。病理學(xué)檢查組織活檢

支氣管肺泡灌洗液檢查

組織活檢方式：毛刷活檢、活檢鉗活檢和針吸活檢。假設(shè)病變位于肺周緣，難于在支氣管鏡直視下進(jìn)行活檢，可在X線透視或電視下將活檢鉗插入相應(yīng)部位鉗取。取出組織學(xué)標(biāo)本應(yīng)立即放人組織固定液中，備送病理檢查。肺活檢對(duì)腫瘤診斷陽(yáng)性率達(dá)80%，對(duì)彌漫性肺疾病診斷陽(yáng)性率可達(dá)79%。支氣管肺泡灌洗液檢查〔BAL)用于多種疾病的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估和臨床治療，如肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征、過(guò)敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺氣腫、肺泡蛋白沉著癥、塵肺、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、肺含鐵血黃素沉著癥、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病、組織細(xì)胞增多癥、免疫受損者的時(shí)機(jī)性感染等，有“液體肺活檢〞之美稱(chēng)。BAL的操作方法將支氣管鏡的前端插入一個(gè)葉的某一段，嵌頓在段氣管的口上。局灶性病變，在病變處留取BALF。所用液體應(yīng)為37℃生理鹽水，根據(jù)小兒年齡每次將5～20ml生理鹽水[1ml/(kg.次)]注入此肺段，并用吸引器以100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的負(fù)壓立即將液體回抽。應(yīng)將液體回抽到塑料或硅化的回收容器中。如此，共灌洗3-4次?；厥找簯?yīng)予冷藏存放。臨床治療取除氣管異物軟式支氣管鏡可以檢查到硬式支氣管鏡不能到達(dá)的上葉或深部支氣管〔3～5級(jí)〕中的異物。對(duì)于治療深部植物性殘?jiān)?，可通過(guò)沖洗、去除肉芽、取異物等介入治療手段取得良好效果。小兒氣管、支氣管異物常易被無(wú)視造成漏診或誤診。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕，早期發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用支氣管鏡診斷治療，可大大減少小兒致殘和死亡。咯血的治療氣管-食管瘺，支氣管-胸膜瘺治療經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入一塑料管到瘺管內(nèi)，自導(dǎo)管內(nèi)注人適量10%硝酸銀或纖維蛋白膠等黏合劑。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用此法治療成人支氣管一胸膜瘺取得良好效果。通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管通過(guò)支氣管鏡放置支架對(duì)嚴(yán)重的氣管支氣管軟化、狹窄或氣管-食管瘺的患兒