常州醫(yī)保知識培訓課件

常州醫(yī)保知識培訓課件單擊此處添加副標題匯報人：XX目錄壹醫(yī)保基礎知識貳醫(yī)保政策解讀叁醫(yī)保辦理流程肆醫(yī)保定點醫(yī)療機構伍醫(yī)保違規(guī)與處罰陸醫(yī)保信息化服務醫(yī)?；A知識第一章醫(yī)保定義與作用醫(yī)保的基本定義醫(yī)保是國家為公民提供的基本醫(yī)療保障制度，旨在減輕個人醫(yī)療費用負擔。醫(yī)保的保障范圍醫(yī)保的社會功能醫(yī)保增強了社會公平性，促進了公民健康水平的整體提升。醫(yī)保涵蓋門診、住院、大病等多種醫(yī)療服務，保障公民基本醫(yī)療需求。醫(yī)保的經(jīng)濟作用通過醫(yī)保制度，可以有效分散個人醫(yī)療風險，減少因病致貧現(xiàn)象。醫(yī)保體系結構常州實施的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，覆蓋不同群體?；踞t(yī)療保險制度常州設有醫(yī)療救助體系，對經(jīng)濟困難群體提供醫(yī)療費用減免或補助，保障基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助體系為滿足更高醫(yī)療需求，常州提供補充醫(yī)療保險，如大病保險，減輕個人醫(yī)療費用負擔。補充醫(yī)療保險參保人員范圍城鎮(zhèn)職工包括企事業(yè)單位正式員工，他們依法參加基本醫(yī)療保險，享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員如自由職業(yè)者、個體工商戶等，可選擇參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員城鄉(xiāng)居民涵蓋未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，他們可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民退休人員在達到法定退休年齡后，繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，由社會統(tǒng)籌基金支付。退休人員01020304醫(yī)保政策解讀第二章常州醫(yī)保政策概覽門診慢性病、特殊病，合規(guī)費用按比例支付。產(chǎn)前檢查、住院分娩費用補償，特殊人員用血有報銷。居民醫(yī)保集中參保，享受待遇有期限。參保繳費政策門診待遇政策生育及特殊政策個人賬戶與統(tǒng)籌基金資金用途不同個人賬戶支個人費用，統(tǒng)籌基金付合規(guī)醫(yī)療。賬戶概念區(qū)分個人賬戶記個人繳費，統(tǒng)籌賬戶共擔風險。0102報銷比例與范圍一二級95%，三級按費用段支付住院報銷首診50%，二三級40%普通門診報銷醫(yī)保辦理流程第三章參保登記與繳費01市民需攜帶身份證、戶口本等證件至社區(qū)服務中心進行個人參保登記，完成信息錄入。個人參保登記02企業(yè)或單位應為員工統(tǒng)一辦理集體參保登記，確保員工醫(yī)保權益。單位集體參保03參保人員可選擇銀行代扣、網(wǎng)上支付或現(xiàn)場繳費等多種方式完成醫(yī)保費用的繳納。繳費方式選擇異地就醫(yī)備案備案成功后，按照規(guī)定在異地醫(yī)療機構就醫(yī)，并按規(guī)定報銷費用。使用異地就醫(yī)服務了解哪些情況下需要進行異地就醫(yī)備案，如長期居住外地或出差時。了解備案條件準備個人身份證、醫(yī)?？?、異地就醫(yī)申請表等相關材料。準備備案材料通過醫(yī)保服務窗口或在線平臺提交異地就醫(yī)備案申請。提交備案申請等待醫(yī)保部門審核申請，并確認備案成功，了解備案有效期。備案審核與確認醫(yī)?？ǖ纳觐I與使用醫(yī)?？ǖ纳暾垪l件常州居民需滿足一定條件，如年齡、戶籍等，才能申請個人醫(yī)?？āａt(yī)?？ǖ膾焓c補辦醫(yī)?？ㄟz失后應立即掛失，避免個人信息泄露，可按規(guī)定程序補辦新卡。醫(yī)?？ǖ募せ盍鞒绦律觐I的醫(yī)?？ㄐ枰ㄟ^指定銀行或醫(yī)保中心激活，方可使用。醫(yī)保卡的使用范圍常州醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц堕T診、住院等醫(yī)療費用，需在定點醫(yī)療機構使用。醫(yī)保定點醫(yī)療機構第四章醫(yī)療機構分類綜合醫(yī)院提供全面的醫(yī)療服務，包括急診、住院、?？崎T診等，是醫(yī)保定點的重要組成部分。綜合醫(yī)院01?？漆t(yī)院專注于特定疾病或醫(yī)療領域，如腫瘤醫(yī)院、兒童醫(yī)院，為患者提供專業(yè)治療。專科醫(yī)院02社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供基礎醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，是醫(yī)保覆蓋的基層醫(yī)療機構。社區(qū)衛(wèi)生服務中心03私立醫(yī)院由私人投資運營，提供多樣化的醫(yī)療服務，部分私立醫(yī)院也可作為醫(yī)保定點機構。私立醫(yī)院04定點醫(yī)院選擇選擇定點醫(yī)院時，應考慮醫(yī)院的等級和專業(yè)性，如三級甲等醫(yī)院通常設施更先進，專家資源更豐富。醫(yī)院等級與專業(yè)性定點醫(yī)院應便于患者到達，地理位置優(yōu)越，交通便利，以減少就醫(yī)時的時間成本和經(jīng)濟負擔。地理位置與交通便利醫(yī)院的服務態(tài)度和醫(yī)療質量是選擇定點醫(yī)院的重要因素，良好的服務態(tài)度和高質量的醫(yī)療服務能提升患者就醫(yī)體驗。服務態(tài)度與醫(yī)療質量轉診流程與規(guī)定患者需由首診醫(yī)院出具轉診證明，明確轉診原因及轉診醫(yī)院，以便醫(yī)保部門審核。01轉診申請轉診至上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院時，需確保接收醫(yī)院為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，以保證費用報銷。02轉診醫(yī)院選擇轉診后，患者應保留所有醫(yī)療費用憑證，按照醫(yī)保規(guī)定在指定時間內(nèi)完成報銷手續(xù)。03轉診后的報銷流程醫(yī)保違規(guī)與處罰第五章違規(guī)行為類型使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)或購藥，如張三使用李四的卡，違反了醫(yī)保個人賬戶使用規(guī)定。冒用他人醫(yī)?？ㄡt(yī)療機構或個人提供虛假的醫(yī)療服務記錄，騙取醫(yī)?；穑鐐卧觳v和發(fā)票。虛構醫(yī)療服務醫(yī)生或醫(yī)院超出醫(yī)保規(guī)定的用藥或治療范圍，如使用醫(yī)保支付非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。超范圍使用醫(yī)?；鹛幜P措施追回違規(guī)費用對于使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保范圍商品的行為，醫(yī)保部門將追回不當支付的費用，并可能加收一定比例的罰款。暫停醫(yī)保服務嚴重違規(guī)的參保人員可能會被暫停醫(yī)保服務一段時間，期間無法享受醫(yī)保待遇。刑事責任追究對于偽造、變造醫(yī)保憑證等嚴重違法行為，將依法追究刑事責任，可能面臨監(jiān)禁等法律后果。防范與自我保護積極學習醫(yī)保相關法規(guī)，了解哪些行為屬于違規(guī)，以避免無意中觸犯規(guī)定。了解醫(yī)保政策正確使用醫(yī)?？?，不借給他人使用，防止個人信息泄露和不當使用。合理使用醫(yī)?？ㄌ岣呔?，不輕信電話、短信等非官方渠道的醫(yī)保信息，避免上當受騙。警惕醫(yī)保詐騙醫(yī)保信息化服務第六章網(wǎng)上服務平臺介紹在線支付功能個人賬戶管理用戶可通過網(wǎng)上服務平臺查詢個人醫(yī)保賬戶余額、繳費記錄等信息，實現(xiàn)自我管理。平臺提供在線支付功能，參保人員可直接通過網(wǎng)絡繳納醫(yī)療保險費，方便快捷。電子處方流轉實現(xiàn)電子處方流轉，患者可在線獲取醫(yī)生處方，并通過平臺進行藥品購買和醫(yī)保結算。移動APP功能用戶可通過醫(yī)保APP完成醫(yī)保費用的在線支付，簡化就醫(yī)流程，提高支付效率。在線支付功能提供在線預約掛號功能，患者可選擇合適的時間和醫(yī)生，減少現(xiàn)場排隊等候時間。預約掛號服務通過APP實現(xiàn)電子處方的流轉，患者可直接在手機上查看處方信息，方便購藥。電子處方流轉用戶可隨時查詢個人醫(yī)保賬戶余額、消費記錄等信息，增強醫(yī)保使用的透明度。醫(yī)保信息查詢01020304電子票據(jù)與查詢01常州醫(yī)保參保人員可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)在線獲