慢性充血性心力衰竭的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法

慢性充血性心力衰竭的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法本文介紹了慢性充血性心力衰竭（CHF）的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，包括CHF患者的CHF病理生理學(xué)及康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療機(jī)理，心肺功能的評(píng)估，禁忌證和適應(yīng)證以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法。標(biāo)簽：慢性充血性心力衰竭；康復(fù)運(yùn)動(dòng)；心肺功能1概述慢性充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）是指心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心排血量下降而引起的一組綜合征，為各種器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)或最終歸宿。其在心臟性猝死（SuddenCardicaDeath，SCD）占有54.6%[1]，也是最主要的死亡原因。臨床治療包括藥物和非藥物治療，藥物治療有ACE抑制劑、地高辛、血管擴(kuò)張劑等，而非藥物療法治療：電生理治療、心肌修復(fù)-干細(xì)胞治療、左心室輔助裝置、全人工心臟、外科手術(shù)、血液凈化治療、基因治療、患者的教育管理等[2]。然而心衰所導(dǎo)致的外周肌肉失健（deconditioning）并不能因?yàn)榕R床治療而得到糾正，無(wú)疑是殘疾的一種類型。CHF患者骨骼肌能量代謝的重要供能方式是無(wú)氧代謝的糖酵解，這種氧利用障礙的代謝異常并非是骨骼肌血氧供應(yīng)異常的直接反應(yīng)。一般認(rèn)為各種原因引起的骨骼血循環(huán)改變，以及CHF心源性骨骼肌功能性廢置可能是這種異常的基本因素。但引起CHF骨骼肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常的具體機(jī)制尚不清楚。有研究提示[3]，反復(fù)而適量的骨骼肌煅煉或氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅可以提高CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且還可以提高骨骼肌的氧合能力及其功能。對(duì)CHF患者采用適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，近期內(nèi)心臟功能即可得到更好的改善，患者的生活質(zhì)量明顯提高[4]。2CHF病理生理學(xué)及康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療機(jī)理2.1病理生理改變2.1.1心血管方面的改變CHF最主要主訴及主要特征之一是運(yùn)動(dòng)耐量下降，體力活動(dòng)受限等。維持運(yùn)動(dòng)能力的心泵功能主要包括：心率儲(chǔ)備、心肌收縮力和心室擴(kuò)張潛力、維持右心功能的能力和降低外周循環(huán)阻力的能力、耐受肺毛細(xì)血管壓增高的能力。①心率儲(chǔ)備下降、心率變異性（HRV）降低；②心臟及周圍血管重構(gòu)。2.1.2骨骼肌及肺功能的改變CHF患者骨骼肌代謝異常主要包括能量代謝異常和血液循環(huán)改變[5]。病理活檢中發(fā)現(xiàn)，CHF患者骨骼肌中具有較高氧合能力的Ⅰ型肌纖維明顯減少，而氧合能力低的Ⅱb型肌纖維則相對(duì)增多。同時(shí)肌纖維萎縮、肌纖維由慢肌向快肌轉(zhuǎn)換、氧化酶的減少、線粒體數(shù)量和功能的下降等?；颊叩母鞣N呼吸肌肌力降低，氣道阻力增加，呼氣相延長(zhǎng)，相對(duì)呼吸功耗增高，肺活量降低，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC和FEF25～75%減低，殘氣量增大。2.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療機(jī)理2.2.1心血管方面的改善心臟重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在常規(guī)的藥物治療和非藥物治療基礎(chǔ)上，合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可使心率變慢并降低心肌耗氧量。原因是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使CHF患者的SNS的張力降低，兒茶酚胺的分泌減少，交感興奮性降低、迷走活動(dòng)增強(qiáng)。改善心臟儲(chǔ)備功能和外周適應(yīng)性能力，改善心功能、緩解心衰。2.2.2骨骼肌及肺功能的改善改善下肢運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療如：步行或太極拳，縮唇呼吸、腹式呼吸等有氧健身法，有利于CHF患者骨骼肌及肺功能的改善，提高其運(yùn)動(dòng)耐力。CHF患者在藥物治療和非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，其通過包括：降低安靜心率和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率、相對(duì)降低定量運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣量，改善通氣功能，增加骨骼肌血流量及改變局部血流剪切力、提高最大攝氧量（VO2max）、無(wú)氧閾值（AT）等方式逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)與生化改變，促進(jìn)有氧代謝和酶活性的增加，提高運(yùn)動(dòng)耐力等，改善與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的癥狀、體力活動(dòng)能力。同其他骨骼肌一樣，各呼吸肌的力量和耐力是可以單獨(dú)訓(xùn)練的。通過呼吸肌的功能訓(xùn)練如呼吸操（縮唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸等）等能夠提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力[6]。隨著呼吸肌功能的增強(qiáng)，呼吸肌疲勞狀態(tài)得到緩解，活動(dòng)耐力得到提高，有助于增加肺活量，改善胃腸消化功能，同時(shí)可預(yù)防發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。再者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療有利于消除和減輕患者思想顧慮，緩解心理恐懼，樹立早日康復(fù)信念。最終達(dá)到提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。3心肺功能的評(píng)估運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)[7]，參考運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)（CPET）的評(píng)估系統(tǒng)。心功能嚴(yán)格按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)以Goldman（1981）心功能分級(jí)與代謝當(dāng)量對(duì)應(yīng)關(guān)系等作為日?；顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)參考。4適應(yīng)證與禁忌證4.1適應(yīng)證穩(wěn)定性慢性心衰，心功能嚴(yán)格按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。4.2禁忌證合并有發(fā)熱性疾病的不穩(wěn)定心臟病；在運(yùn)動(dòng)中血壓和心率不升、合并肺炎或栓塞等的進(jìn)行性左心功能不全；合并有禁忌活動(dòng)的原發(fā)疾病者等均應(yīng)列入禁忌范疇。5康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法方式包括有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（戶內(nèi)或戶外踏車、步行和慢跑、游泳、踏功率車）和體操運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等。康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，心功能穩(wěn)定在Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者為最大受益者。有研究表明它能顯著提高心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者心功能及生活質(zhì)量[8]。其方法包括：用力肌群的多少、持續(xù)或間斷、有或無(wú)節(jié)律、等長(zhǎng)或等張運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)程，使用間斷訓(xùn)練方法時(shí)的訓(xùn)練和休息之比例等。5.1運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及衡量指標(biāo)、治療程序?qū)HF患者制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法方案最有價(jià)值，是帶有心肺監(jiān)護(hù)的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。參照癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中峰值吸氧量70%～75%為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。注意防止高估患者運(yùn)動(dòng)能力而造成訓(xùn)練過度。為防止過度疲勞和合并癥，故在訓(xùn)練開始時(shí)常采用60%～65%峰值吸氧量。而心率作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度的指征不太可靠，原因是CHF患者的特征之一是心率運(yùn)動(dòng)反應(yīng)障礙。對(duì)于不能直接測(cè)定氣體代謝者，應(yīng)該采用恰當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)方案，以最大限度地減少估計(jì)峰值運(yùn)動(dòng)能力的誤差，防止訓(xùn)練過度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織1993年的專家委員會(huì)（第831號(hào)技術(shù)報(bào)告）推薦以步行運(yùn)動(dòng)為核心的程度，可參考康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療程序?qū)颊哌M(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)訓(xùn)練。5.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療有關(guān)注意事項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療僅作為綜合治療的一部分，而不能除外藥物等其它治療。為防止心腦血管意外事件的發(fā)生，患者的準(zhǔn)備活動(dòng)及結(jié)束活動(dòng)務(wù)必充分。對(duì)于運(yùn)動(dòng)量較小患者，持續(xù)運(yùn)動(dòng)僅數(shù)分鐘，且康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療期間心率增加不超過20次/min，充分的準(zhǔn)備和放松活動(dòng)則為非必須醫(yī)療程序?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)治療之前應(yīng)對(duì)患者的心肺功能和藥物治療等進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方案特別強(qiáng)調(diào)個(gè)性化原則，循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行。應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到CHF患者心臟儲(chǔ)備能力十分有限，康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療時(shí)應(yīng)由恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，如運(yùn)動(dòng)后心率不超過110～115次/min；不可引起臨床癥狀等加重，如出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難等臨床癥狀時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)，查明原因。禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)、快速和緊張用力或情緒性高的活動(dòng)，尤應(yīng)注意如支撐、引體向上、懸垂、搬運(yùn)重物等靜止性肌緊張和閉氣均應(yīng)嚴(yán)格禁止。避免造成心力失代償，同時(shí)要有充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。注意環(huán)境因素的影響（如氣溫、溫度、場(chǎng)地、衣著等），避免在過熱（>27℃）或過冷（<-18℃）時(shí)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。5.3康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療并發(fā)癥①低血壓：多發(fā)生在康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療時(shí)或后恢復(fù)期，可能與藥物治療用的血管擴(kuò)張劑和利尿劑等有關(guān)。故在康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療前降低藥物劑量等，可緩解或減少這種低血壓反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)治療后疲勞加重，多是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過高或時(shí)間過長(zhǎng)的表現(xiàn)，需要適時(shí)修訂康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方案。②心臟性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）：主要由心律失常引起的，其與心律失常有關(guān)的因素包括：低血鉀等。應(yīng)該定期檢查心電圖、血清電解質(zhì)等以防止并發(fā)癥或心腦血管意外事件的發(fā)生。CHF惡化表現(xiàn)是：24h內(nèi)體重增加大于1kg以上，呼吸困難加重，聽診發(fā)現(xiàn)有肺部羅音和心率增加、異常心音（第三心音奔馬律、返流雜音等）等，此時(shí)應(yīng)該立即終止康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，重新進(jìn)行心肺功能和藥物治療等評(píng)估。參考文獻(xiàn)[1]鐘萬(wàn)生，潘文博，陳東.心臟性猝死病因及高危因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（9）：1297-1299.[2]王一旻.慢性充血性心力衰竭非藥物治療進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，26（4）：77-80.[3]任力，高前進(jìn)，張彥霞，等.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者骨骼肌功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2010，32（6）：646-648.[4]蘭枝東，蒙恩績(jī)，韋華清，等.康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者心功能和運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（23）：4645-4647.[5]王煜，李軼煒，鄧潔.心率變異分析與心血管疾病[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37（2）：1